Приложение 4. Акт осмотра аттракциона первичный или повторный

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации аттракционов
на территории Камчатского края

Акт осмотра
аттракциона первичный или повторный (ненужное зачеркнуть)
"__" ____________ 20 ___ г.

Мною, государственным инспектором Управления государственного технического надзора Министерства транспорта и дорожного строительства Камчатского края

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество инспектора)

произведен осмотр ____________________________________________

(наименование аттракционного оборудования).

Место осмотра ________________________________________________

_____________________________________________________________

(город, улица, номер дома, наименование организации)

Наименование аттракциона: _____________________________________

Завод-изготовитель: ____________________________________________

Степень потенциального биомеханического риска RB-________________

Паспорт (формуляр) аттракциона: _________________________________

_____________________________________________________________

(нужное подчеркнуть) (серия, номер, при наличии, дата выдачи)

Год выпуска аттракциона: ______________________________________

Сертификат соответствия: _______________________________________

Заводской N : _________________________________________________

Срок эксплуатации аттракциона до _______________________________

Принадлежит: _________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

ИНН _________________________________________________________

Эксплуатант: __________________________________________________

(Ф.И.О., доверенность, номер, дата, кем выдана)

Адрес места размещения аттракционного оборудования:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

При осмотре аттракциона установлено:

N п/п	Проверяемые параметры	Соответствие		Наличие
		Да	Нет	В наличии или отсутствует
1	Идентификация аттракциона проведена
2	Маркировка аттракциона в наличии и соответствует представленным документам, визуальная идентификация проведена
3	Перед входом на аттракцион правила пользования аттракционом для посетителей
4	Правила обслуживания пассажиров-инвалидов, если биомеханические воздействия аттракциона для них допустимы
5	Информация об ограничениях пользования аттракционом по состоянию здоровья, возрасту, росту и весу (если это предусмотрено эксплуатационными документами)
6	Информационная табличка, содержащая сведения о дате последней ежегодной проверки с указанием организации, которая провела проверку, и о дате ближайшей ежегодной проверку
7	Средства для измерения роста и веса пассажиров (если эксплуатационными документами предусмотрены ограничения по росту и весу для пользования аттракционом)
8	Таблички, содержащие сведения об основных технических характеристиках аттракциона размещены рядом с пультом аттракциона
9	Схемы загрузки аттракциона пассажирами
10	Таблички, содержащие требования к персоналу, касающиеся порядка ежедневных проверок в отношении критичных компонентов и критичных параметров, основных правил по обслуживанию аттракциона размещены на рабочем месте обслуживающего персонала
11	Медицинские аптечки
12	Эвакуационные знаки
13	План и информация о мероприятиях по эвакуации пассажиров с большой высоты или из кресел со значительным наклоном по отношению к земле
14	Средства эвакуации пассажиров из пассажирских модулей
15	Ограждения и иные средства, исключающих свободный доступ посетителей в опасные зоны (зоны движения пассажирских модулей, механизмов, шкафы с электрооборудованием, платформы и лестницы для обслуживающего персонала) во время работы аттракциона и вне его работы
16	Приборы для измерения силы ветра и температуры окружающего воздуха
17	Оригиналы журналов, обеспечивающих учет выполнения требований по эксплуатации, а также техническому обслуживанию и ремонту аттракциона
18	Пробный пуск, с проведением видеофиксации проводился

Заключение о соответствии аттракциона установленным требованиям настоящего административного регламента: соответствует, не соответствует (ненужное зачеркнуть)

Наличие оснований для отказа в государственной регистрации аттракциона по результатам осмотра: (имеются или не имеются)

Государственный инспектор

_____________________________________________________________

(подпись государственного инспектора) фамилия, имя, отчество (при наличии)