Приложение 3. Заявление о выдаче справки о совершенных в отношении аттракциона регистрационных действиях

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации аттракционов
на территории Камчатского края

В Управление государственного технического надзора

Камчатского края Министерства транспорта и

дорожного строительства Камчатского края

от ____________________________________________

(полное наименование юридического лица,

индивидуального предпринимателя)

______________________________________________

сокращенное наименование (для юридических лиц)

Индекс местонахождения ______________________

Индекс почтовый адрес ___________________________

ОГРН (ОГРНИП) _________________________________

ИНН/КПП /_______________________________________

номер телефона электронная почта

Заявление

Прошу выдать справку о совершенных в отношении аттракциона

_____________________________________________________________

(наименование Аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

заводской N ___________ регистрационных действиях (о государственной регистрации аттракциона, приостановлении государственной регистрации аттракциона, возобновлении государственной регистрации аттракциона, прекращении государственной регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, за исключением сведений, доступ к которым ограничен в соответствии с законодательством Российской Федерации)

"__" _______________ 20___ г. ___________________________________

(подпись лица, (фамилия, подающего заявление) имя, отчество (при наличии))

_____________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Заявление "___" _______________ 20 ___ г.

принял

_____________________________________________________________

(подпись (И.О. Фамилия) государственного инспектора)

Отметка государственного инспектора гостехнадзора о принятом решении

"___" _______________ 20 ___ г.

_____________________________________________________________

(подпись государственного инспектора) (И.О. Фамилия)

Справка (отказ в выдаче справки) получена.

(ненужное зачеркнуть)

"___" _______________ 20 ___ г.

_____________________________________________________________

(подпись заявителя (И.О. Фамилия) (представителя))