Приложение 1. Заявление о государственной регистрации аттракциона (возобновлении государственной регистрации аттракциона, прекращении государственной регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдаче государственного регистрационного знака на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность)

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации аттракционов
на территории Камчатского края

Заявление
о государственной регистрации аттракциона (возобновлении государственной регистрации аттракциона, прекращении государственной регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдаче государственного регистрационного знака на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность)

в Управление государственного технического надзора Камчатского края

__________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов)

От ________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Индекс		Адрес:
Тел.		ОГРН (ОГРНИП)			ИНН

Электронная почта ___________________________________________________

Прошу ______________________________________________________________

(зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную регистрацию аттракциона, прекратить государственную регистрацию аттракциона, произвести временную государственную регистрацию по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать дубликат свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдать государственный регистрационный знак на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность)

__________________________________________________________________

(наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром) Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть)

Степень потенциального биомеханического риска RB-____________________

Вид аттракциона ____________________________________________________

Тип аттракциона ____________________________________________________

Заводской N _________________, год выпуска __________________________

Организация-изготовитель ____________________________________________

Эксплуатант ________________________________________________________

(полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

Аттракцион установлен по адресу: _____________________________________

____________________________________________________________________

Географические координаты: ___________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(подпись лица, подающего заявление) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Отметка о принятии документов "__" ____________20 ___г.

__________________________________________________________________

(подпись государственного инспектора) фамилия, имя, отчество (при наличии)

По результатам рассмотрения заявления:

выданы: свидетельство о государственной регистрации

__________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть) государственный регистрационный знак

решение от "__" ____________20 ___г. N _______________________________

на __________________________________________________________________

возвращены документы, указанные в пунктах перечня прилагаемых документов

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(перечислить)