Приложение N 4. Запрос о предоставлении государственной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Согласование мероприятий по уменьшению
выбросов загрязняющих веществ
в атмосферный воздух в периоды
неблагоприятных метеорологических условий"

Форма

Начальнику Департамента

природных ресурсов

и охраны окружающей среды

Томской области

_________________________

На N __________ от ____________

О направлении мероприятий

Уважаемый ____________________________!

На основании требований статьи 19 Федерального закона от 4 мая 1999 года N 96-ФЗ "Об охране атмосферного воздуха" прошу согласовать мероприятия по уменьшению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух в периоды неблагоприятных метеорологических условий.

Организационно-правовая форма и наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя

Юридический адрес: ____________________________________________________

Почтовый адрес: _______________________________________________________

Телефон:_______________________________________________________________

Индивидуальный номер налогоплательщика: _______________________________

Контактное лицо, телефон: _____________________________________________

Руководитель (для юридического лица): _________________________________

Код объектов негативного воздействия на окружающую среду: _____________

Представитель предприятия, ответственный за проведение мероприятий, телефон, адрес электронной почты (при наличии):

_______________________________________________________________________

Приложение: (опись представляемых материалов)

__________________________	______________________	___________________
(должность руководителя)	(подпись руководителя)	(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) исполнителя

Номер телефона: