Приложение N 8. Протокол опроса

Приложение N 8
к приказу министерства
социальной защиты населения
Амурской области
от 09.12.2021 N 819

                          Протокол опроса <*>

_________________________                         _______________________

     (дата составления)                             (место составления)

    При проведении ______________________________________________________

                  (наименование контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование контролируемого лица)

    На основании решения N ______ от "____" ___________ 20___г. _________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты и наименование решения о проведении контрольного

                           (надзорного) мероприятия)

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность лица, проводившего опрос)

проведен опрос __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. опрашиваемого (ых) лица (лиц))

    В ходе опроса установлено: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (результаты опроса)

    Фиксация проводилась с применением: _________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать фото- и киносъемку, видеозапись/аудиозапись и иные

             установленные способы фиксации доказательств)

    Достоверность изложенных мною сведений подтверждаю.

Подписи опрашиваемых лиц:

________________/___________

________________/___________

Подписи лиц, проводивших опрос:

________________/___________

________________/___________

_____________________________

<*> Оформляется на бланке министерства социальной защиты населения Амурской области.