Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 2
к административному регламенту

Примерный бланк заявления

                                    Заместителю главы администрации,

                                    председателю комитета городского

                                    хозяйства и строительства

                                    администрации городского округа

                                    "Город Калининград"

Заявление
о выдаче дубликата акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Я, ________________________________________________________________,

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии _____ N _______ код подразделения _______,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ___________ г. ________________________________________,

         (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                                 (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

_________________________, контактный телефон _____________________,

действующий(ая) по доверенности от "___" ____ 20__ г. _____________,

                (указываются реквизиты доверенности)

____________________________________________________________________

по иным основаниям ________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                                 (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

прошу выдать дубликат  акта  освидетельствования проведения основных

работ  по  строительству  (реконструкции)   объекта  индивидуального

жилищного   строительства   с   привлечением   средств  материнского

(семейного) капитала

____________________________________________________________________

(указать N и дату выдачи Акта, дубликат которого испрашивается, либо

адрес объекта ИЖС и кадастровый номер земельного участка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прилагаемые к заявлению документы:

1.

2.

3.

4.

"___" ___________ 20__ г. "___" ч. "___" мин.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

		направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
		направить в форме электронного документа в личный кабинет
на Едином портале/Региональном портале *
		выдать при личном обращении в МФЦ

________________________         ___________________________________

  (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N _____________, дата _____________

* Данный способ получения  результата заявитель  сможет использовать

после    реализации     Правительством    Калининградской    области

и    Администрацией     мероприятий,    обеспечивающих   возможность

предоставления     муниципальной   услуги   в   электронной    форме

и направление   результата   предоставления   муниципальной   услуги

в личный кабинет заявителя   на   Едином портале либо   Региональном

портале.