Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
администрации
Соликамского городского округа
от 3 марта 2022 г. N 415-па

"Приложение 3
к Положению
о Доске почета
Соликамского городского округа

                                        В администрацию Соликамского

                                        городского округа

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                               Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                 (место регистрации и проживания)

паспорт гражданина: серия______ номер _______, выдан_____________________

_______________________________, дата выдачи __________________ свободно,

по своей воле и в своем интересе/на основании ___________________________

в интересах_____________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

                                  (место регистрации и проживания)

паспорт гражданина/свидетельство о рождении: серия ______ номер ________,

выдан(о) ____________________________________, дата выдачи ______________

(далее - субъект  персональных   данных),  даю   согласие   администрации

Соликамского   городского  округа,  в  том  числе  управлению  внутренней

политики   администрации    Соликамского   городского   округа   (далее -

Управление), главе городского округа - главе  администрации  Соликамского

городского округа, Комиссии по рассмотрению кандидатур  для размещения на

Доске почета Соликамского городского округа на обработку  (любое действие

(операцию)   или   совокупность   действий   (операций),   совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с   персональными  данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных субъекта персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год, месяц,  дата,

место рождения, гражданство;

     адрес регистрации и фактического проживания;

     дата регистрации по месту жительства;

     паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     должность, место работы;

     номер телефона;

     электронная почта (при наличии);

     изображение лица, полученное с помощью фотоустройства (фотопортрет).

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

принятия решения о занесении информации о субъекте персональных данных на

Доску почета Соликамского городского округа, в том числе  для  размещения

информации  на  официальном сайте  администрации  Соликамского городского

округа в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

     Согласие вступает в  силу  со  дня  подписания,  действует  на  срок

________________ (определенный период времени или  дата  окончания  срока

действия) и может быть отозвано мною на основании письменного заявления в

произвольной форме по месту нахождения Управления.

     В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Управление

вправе продолжить обработку персональных данных без согласия  при наличии

оснований,        указанных        в       пунктах 7, 9 части 1 статьи 6,

пунктах 2, 6, 7 части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________ _______________/_____________________________________

    (дата)       (подпись)     (Ф.И.О. (последнее - при наличии)"