Приложение N 2. Акт профилактического визита

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от 9 марта 2022 г. N 65

(Типовая форма акта
профилактического визита)

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о профилактическом визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий *

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных

(надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ

                      Акт профилактического визита

      от "__" _______ 20__ г., ____ час. ____ мин. N _________

По адресу

(адресам): _____________________________________________________

               (место проведения профилактического визита)

На основании решения на проведение профилактических визитов от "____ "

____________ 20___г. N ___ был проведен профилактический визит в

отношении:

___________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

             наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения профилактического визита:

"___ " _____ 20 ___ г. с ___ час. ___ мин. до __ час. ___ мин.

Продолжительность ____

"___ " _____ 20 ___ г. с ___ час. ___ мин. до __ час. ___ мин.

Продолжительность ____

(заполняется в случае проведения профилактического визита в филиалах,

представительствах, обособленных структурных подразделениях юридического

лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                     по нескольким адресам)

Общая продолжительность профилактического визита: 1 рабочий день.

Акт составлен: Министерством труда и социального развития Республики

Адыгея.

Лицо(а), проводившие обязательный профилактический визит:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего (их) профилактический визит)

При проведении профилактического визита присутствовали:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при

               проведении профилактического визита)

В ходе проведения обязательного профилактического визита:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений

(нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Нарушений не выявлено

____________________________________________________________________

Прилагаемые к акту

документы: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись лица (лиц), проводивших

профилактический визит:

____________________________________________________________________

С актом проведения профилактического визита ознакомлен(а), экземпляр акта

со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

       юридического лица, индивидуального предпринимателя)

                                    "___" _________________ 20____ г.

                                    ________________________________

                                              (подпись)

Пометка об отказе ознакомления

с актом профилактического визита:  _________________________________

                                   _________________________________

                                   (подпись должностного лица (лиц),

                                  проводивших профилактический визит)

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале *

В случае несогласия с настоящим актом Вы можете обжаловать его в течение

30 календарных дней со дня получения информации о составлении обжалуемого

акта (статья 40 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре)

и муниципальном контроле в Российской Федерации") с использованием

единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), перейдя

по ссылке https://knd.gosuslugi.ru/ или с помощью QR-кода:

______________________________

^* _{Отметки размещаются в правом верхнем углу после реализации указанных в них действий.}

______________________________

^* _{Оформляется на бланке Министерства труда и социального развития Республики Адыгея.}

______________________________