Приложение N 4. Заявление об отказе в рассмотрении заявления о предоставлении государственной услуги "Выдача заключения о возможности временной передачи детей, находящихся в организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан, постоянно проживающих на территории Российской Федерации"

Приложение N 4
к Административному регламенту Департамента
образования и науки города Севастополя по
предоставлению государственной услуги "Выдача
заключения о возможности временной передачи
детей, находящихся в организациях для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей, в
семьи граждан, постоянно проживающих на
территории Российской Федерации

                             В Департамент образования

                             и науки города Севастополя

                             от ________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

                                   (последнее - при наличии)

                             зарегистрированного _______________

                             ___________________________________

                             проживающего ______________________

                             ___________________________________

                                (почтовый адрес и (или) адрес

                                      электронной почты,

                                     контактные телефоны)

                       Заявление

    об отказе в рассмотрении заявления о предоставлении

  государственной услуги "Выдача заключения о возможности

  временной передачи детей, находящихся в организациях для

  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

    в семьи граждан, постоянно проживающих на территории

                  Российской Федерации"

Я, _____________________________________________________________

________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

прошу оставить без рассмотрения мое заявление о предоставлении

государственной услуги "Выдача заключения о возможности временной

передачи детей, находящихся в организациях для детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан,

постоянно проживающих на территории Российской Федерации",

которое было подано __________ вх. N _________________.

___________   _________________   ______________________________

   (дата)         (подпись)       (ФИО (последнее - при наличии)