Приложение N 4. Акт внепланового осмотра зданий и сооружений

Приложение N 4
к Положению

                                 Акт                                

                 внепланового осмотра зданий и сооружений           

     ________________________________________ "__" ______________ 20__ г.

             (населенный пункт)

     Название здания (сооружения) _______________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Владелец (балансодержатель) ________________________________________

     Пользователи (наниматели, арендаторы) ______________________________

     Год постройки ______________________________________________________

     Материал стен ______________________________________________________

     Этажность __________________________________________________________

     Характер и дата неблагоприятных воздействий ________________________

     Результаты осмотра зданий (сооружений) и заключение комиссии:

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии ______________________________________________

     Члены комиссии:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Представители:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

произвела осмотр _______________________________________________________,

                           (наименование зданий (сооружений)

 пострадавших в результате ______________________________________________

    Краткое описание последствий неблагоприятных воздействий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Характеристика состояния здания  (сооружения)  после  неблагоприятных

воздействий _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Сведения о мерах по предотвращению развития  разрушительных  явлений,

принятых сразу после неблагоприятных воздействий ________________________

_________________________________________________________________________

    Предлагаемые   меры    по   ликвидации   последствий  неблагоприятных

воздействий, сроки и исполнители ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Подписи:

    Председатель комиссии: ______________________________________________

                                 (подпись, расшифровка подписи)

    Члены комиссии: _____________________________________________________

                                 (подпись, расшифровка подписи)