Приложение N 3. Акт общего осеннего осмотра зданий и сооружений (о готовности к эксплуатации в зимних условиях)

Приложение N 3
к Положению

                                 Акт 

              общего осеннего осмотра зданий и сооружений 

            (о готовности к эксплуатации в зимних условиях)

     ________________________________________ "__" ______________ 20__ г.

             (населенный пункт)

     Название здания (сооружения) _______________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Владелец (балансодержатель) ________________________________________

     Пользователи (наниматели, арендаторы) ______________________________

     Год постройки ______________________________________________________

     Материал стен ______________________________________________________

     Этажность __________________________________________________________

     Наличие подвала ____________________________________________________

     Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии:

     Комиссия в составе:

     Председателя _______________________________________________________

     Членов комиссии:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Представители:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     произвела проверку готовности ______________________________________

                                      (наименование здания (сооружения)

по вышеуказанному адресу к эксплуатации в зимних условиях и установила:

    1. Техническое   состояние   основных   конструктивных   элементов  и

инженерного оборудования:

    а) кровля ___________________________________________________________

    б) чердачное помещение (утепление, вентиляция) ______________________

    в) фасад и наружные водостоки _______________________________________

    г) проемы ___________________________________________________________

    д) внутренние помещения _____________________________________________

    е) подвальные и встроенные помещения ________________________________

    ж) отмостки и благоустройство _______________________________________

    з) отопление, элеваторные узлы и бойлерные __________________________

    и) местное отопление, дымоходы, газоходы ____________________________

    к) электроснабжение и освещение _____________________________________

    л) оборудование, инженерные устройства ______________________________

    м) __________________________________________________________________

    2. Обеспеченность:

    а) топливом (запас в днях) __________________________________________

    б) уборочным инвентарем _____________________________________________

    3. Выполнение противопожарных мероприятий ___________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы и предложения: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи:

     Председатель комиссии: _____________________________________________

                                (подпись, расшифровка подписи)

     Члены комиссии: ____________________________________________________

                                (подпись, расшифровка подписи)