Приложение N 12. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 12
к приказу Комитета
Республики Коми
гражданской обороны
и чрезвычайных ситуаций
от "03" марта N 21-ОД

Комитет Республики Коми гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций

   167000, г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, д. 157, тел. 288-106,

                       288-135, факс. 24-23-98

                        e-mail: go@rkomi.ru

________________________                         "___" __________ 20__ г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

Акт
о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

                               N ___

     Должностным лицом (должностными лицами) ____________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы должностного лица, уполномоченного на

             проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

с участием специалиста, эксперта (при наличии) __________________________

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                 удостоверяющего личность (при наличии))

на основании ____________________________________________________________

             (дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного)

                                   мероприятия)

по адресу (адресам) _____________________________________________________

                 (место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

должно быть проведено ___________________________ контрольное (надзорное)

                        (плановое/внеплановое)

мероприятие _____________________________________________________________

              (наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении _____________________________________________________________

              (фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование

            контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

"___" __________ 20__ г.     с ___ час. ___ мин.     до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _____________________________

Общая продолжительность контрольного (надзорного) мероприятия: __________

                                                     (рабочих дней/часов)

С копией  решения  о  проведении  контрольного  (надзорного)  мероприятия

ознакомлен(ы): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом,

  руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя

                    контролируемого лица, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)   о   согласовании

проведения контрольного (надзорного) мероприятия: _______________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется в случае необходимости согласования контрольного

             (надзорного) мероприятия с органами прокуратуры)

При проведении контрольного (надзорного) мероприятия присутствовал(и): __

_________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом,

  руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя

                           контролируемого лица)

В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено: ____

_________________________________________________________________________

   (указание причин невозможности проведения контрольного (надзорного)

                              мероприятия)

Прилагаемые к акту  документы,  подтверждающие  невозможность  проведения

контрольного (надзорного) мероприятия: __________________________________

Должностное(ые)    лицо(а)    органа,    осуществляющего     региональный

государственный надзор:

__________________________________   ____________________________________

            (подпись)                         (фамилия, инициалы)

__________________________________   ____________________________________

            (подпись)                         (фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица

__________________________________   ____________________________________

            (подпись)                         (фамилия, инициалы)

Специалист (при наличии):

__________________________________   ____________________________________

            (подпись)                         (фамилия, инициалы)

Эксперт (при наличии):

__________________________________   ____________________________________

            (подпись)                         (фамилия, инициалы)

Свидетели (при наличии):

__________________________________   ____________________________________

            (подпись)                         (фамилия, инициалы)