Приложение N 3

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение, изменение и аннулирование адресов
в Палехском городском поселении"

Заявление
о присвоении адреса помещению

Лист N ___

Всего листов ____

1

Заявление

2

Заявление принято регистрационный номер _______________________ количество листов заявления ___________________ количество прилагаемых документов ____________ в т.ч. оригиналов _________, копий _____________ количество листов в оригиналах ____, копиях _____ Ф.И.О. должностного лица _____________________ подпись должностного лица ____________________ дата "_____" ________________ _______г.

3.1

Прошу в отношении объекта адресации:

Вид:

Помещение

Квартира

Комната

3.2

Присвоить адрес

В связи с:

Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Кадастровый номер помещения

Адрес помещения

Образованием помещения(ий) в здании путем раздела здания, сооружения

Образование жилого помещения

Количество образуемых помещений

Образование нежилого помещения

Количество образуемых помещений

Образованием помещения(ий) в здании путем раздела помещения

Назначение помещения, раздел которого осуществляется (жилое, нежилое)

Вид помещения <1>

Количество помещений <1>

Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется <1>

Адрес помещения, раздел которого осуществляется <1>

Дополнительная информация

Образованием помещения в здании путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования

Образование жилого помещения

Образование нежилого помещения

Количество образуемых помещений

Кадастровый номер здания

Адрес здания

Дополнительная информация

^{--------------------------------}

<1> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.

Лист N _____

Всего листов _____

4

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

Фамилия:

Имя (полностью):

Отчество (полностью):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ИНН:

КПП:

Дата регистрации:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

Вещное право на объект адресации

право собственности

право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации

право оперативного управления имуществом на объект адресации

право пожизненно наследуемого владения земельным участком

право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

5

Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении объекту адресации адреса):

Лично

В многофункциональном центре

Почтовым отправлением по адресу:

В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг

В личном кабинете федеральной информационной адресной системы

На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)

6

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _____________________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

7

Заявитель:

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи: "__" _____ ___ г.

кем выдан:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

Лист N _____

Всего листов _______

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

КПП:

ИНН:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве _____ экз., на ________ л.

Копия в количестве ___________экз., на ________ л.

9

Примечание:

10

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги

11

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям

12

Подпись

Дата

_____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)

"______" __________________ ________ г.

13

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

^{--------------------------------}

<1> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.

Примечание.

Заявление о присвоении адреса помещению на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.

Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак: "V".

При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом уполномоченного органа, с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.