Приложение 11. Акт герметизации вводов (выводов) инженерных коммуникаций в подвальные помещения

Приложение 11
к постановлению
администрации
города Перми
от 05.03.2022 N 147

                                    Акт

                     герметизации вводов (выводов)

             инженерных коммуникаций в подвальные помещения

                "____" ___________________ 2022 г.

                    (дата составления акта)

     В  соответствии  с  актом  осмотра  технического  состояния   вводов

(выводов)  инженерных  коммуникаций  в  подвальные  помещения     от "__"

__________ 2022 г. произведены работы по  герметизации  вводов  (выводов)

инженерных коммуникаций в подвальные помещения (цокольные этажи)  объекта

(здания), расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N	Инженерные коммуникации	Количество вводов (выводов) инженерных коммуникаций в стенах подвалов (цокольных этажей) или фундаментах зданий, по которым требуется проведение работ по герметизации, шт.	Произведена герметизация и утепление вводов (выводов) инженерных коммуникаций в стенах подвалов (цокольных этажей) или фундаментах зданий, шт.	Даты проведения работ по герметизации вводов (выводов)
1	2	3	4	5
1	Теплоснабжение
2	Водоснабжение
3	Водоотведение
4	Электроснабжение
5	Прочие

Руководитель (уполномоченное лицо) организации,

обслуживающей объект (здание)

________________________________________________

   (полное наименование и ИНН организации)

_________________________/  _____________________________________________

     (подпись/печать)                      (Ф.И.О.)

Руководитель (уполномоченное лицо)

организации, выполнившей работы

________________________________________________

   (полное наименование и ИНН организации)

_________________________/  _____________________________________________

     (подпись/печать)                      (Ф.И.О.)