Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению заключения о соответствии проектной документации сводному плану подземных коммуникаций и сооружений на территории городского округа Первоуральск

Приложение N 3
к административному регламенту предоставлению
муниципальной услуги по предоставлению заключения
о соответствии проектной документации плану наземных
и подземных коммуникаций и сооружений на
территории городского округа Первоуральск

             Примерный бланк запроса (для физического лица)

                                     Главе городского округа Первоуральск

Запрос о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению заключения

    о соответствии проектной документации сводному плану подземных

 коммуникаций и сооружений на территории городского округа Первоуральск

Я, _____________________________________________________________________,

     (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии ___ N _____ код подразделения _______________,

________________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" __________ г. ______________________________________________,

        (когда выдан)                         (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

                        (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________, контактный телефон __________________,

действующий (ая) по доверенности от "___" __________ 20___ г. ____,

_________________________________________________________________________

              (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ______________________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа)

от имени _______________________________________________________________,

              (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу ____________________________________________,

                       (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  предоставить  заключение  о соответствии проектной документации на

объект

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать тип, наименование и местонахождение объекта)

Плану наземных и подземных коммуникаций и сооружений на территории _____.

     Сведения,   необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся   в  распоряжении  органов,  предоставляющих  государственные

услуги,  иных  государственных  органов, органов местного самоуправления,

подведомственных    им    организаций,    участвующих   в  предоставлении

государственных и муниципальных услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения,    указанные   в  запросе,  достоверны.  Документы  (копии

документов),    приложенные    к    запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным    законодательством    Российской   Федерации,  на  момент

представления  запроса эти документы действительны и содержат достоверные

сведения.

     Расписку в приеме запроса получил (а).

"___" ________ 20___ г. "___" ч. "___" мин.

Ответ прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
		направить в виде электронного документа по адресу электронной почты:
		(указать адрес электронной почты)
		выдать при личном обращении

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Вход. N ______________, дата _________