Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению заключения о соответствии проектной документации плану наземных и подземных коммуникаций и сооружений на территории городского округа Первоуральск

Приложение N 1
к административному регламенту предоставлению
муниципальной услуги по предоставлению заключения
о соответствии проектной документации плану наземных
и подземных коммуникаций и сооружений на
территории городского округа Первоуральск

               Примерный образец заполнения бланка запроса

                        (для физического лица)

                                     Главе городского округа Первоуральск

Запрос о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению заключения

    о соответствии проектной документации плану наземных и подземных

  коммуникаций и сооружений на территории городского округа Первоуральск

Я, Иванов Иван Иванович, ________________________________________________

          (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий  (ая)  паспорт  серии  00 00 N 000000  код подразделения 000-000,

________________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "00" января 0000 г. ______________________________________________

                               (когда выдан)         (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

                        (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________, контактный телефон 8-111-111-11-11,

действующий (ая) по доверенности от "__" _______ 20___ г. ______________,

                                 (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ______________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени _______________________________________________________________,

              (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу ____________________________________________,

                       (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу предоставить заключение о соответствии проектной документации

на объект "Строительство индивидуального жилого дома по ул. _____, д.___"

плану наземных и подземных коммуникаций и сооружений

на территории __________________________________________________________.

_____________________________________________________

         (указать тип, наименование и местонахождение объекта)

     Сведения,   необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся   в  распоряжении  органов,  предоставляющих  государственные

услуги,  иных  государственных  органов, органов местного самоуправления,

подведомственных    им    организаций,    участвующих   в  предоставлении

государственных и муниципальных услуг:

- технические условия на водоснабжение и водоотведение объекта

строительства, выданные ________________________________________________;

- технические условия на теплоснабжение объекта, выданные _______________

______________________________________________________;

- технические  условия на улучшение гидрологического состояния земельного

участка и подключение объекта к сетям инженерно-технического обеспечения,

выданные _______________________________________________________________.

     Сведения,    указанные   в  запросе,  достоверны.  Документы  (копии

документов),    приложенные    к    запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным    законодательством    Российской   Федерации,  на  момент

представления  запроса эти документы действительны и содержат достоверные

сведения.

     Расписку в приеме запроса получил (а).

"__" ________ 2020 г. "__" ч. "__" мин.

Ответ прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
		направить в виде электронного документа по адресу электронной почты:
		(указать адрес электронной почты)
х		выдать при личном обращении

ххх		И.И. Иванов
(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Вход. N ______ от ________