Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории МР "Жиздринский район"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на территории
МР "Жиздринский район"

                            ФОРМА

                                       В администрацию муниципального

                                       района "Жиздринский район"

                                       249340, Калужская обл., г. Жиздра,

                                       ул. Кустарева, д. 1/2

                                       от________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии)

                                       __________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

               рекламной конструкции на территории

                      МР "Жиздринский район"

                                                "____" _________ 20___ г.

Заявитель________________________________________________________________

           (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                  предпринимателя, Ф.И.О. физического лица)

Прошу разрешить установку рекламной конструкции на_______________________

_________________________________________________________________________

     (указать рекламное место (земельный участок, придорожная зона

      автомобильной дороги, здание, строение, сооружение и т.д.)

по адресу: _____________________________________________________________,

                          (адрес рекламного места)

на срок__________________________________________________________________

Владелец рекламной конструкции___________________________________________

Тип рекламной конструкции	Высота, м	Длина, м	Площадь информационного поля одной стороны, кв. м	Количество сторон

     Собственник  земельного  участка,  здания  или  иного  имущества,  к

которому присоединяется рекламная конструкция:___________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим подтверждаю, что__________________________________________

.                                (наименование юридического лица,

                                Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                       Ф.И.О. физического лица)

не занимает преимущественного положения в сфере распространения  наружной

рекламы в  соответствии с    Федеральным законом от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О

рекламе".

     При    проектировании,    изготовлении,    монтаже,  эксплуатации  и

утилизации   рекламной  конструкции  и  ее  частей  обязуюсь  (обязуемся)

соблюдать    требования    действующего  законодательства  (в  том  числе

требования    к    освещенности,   электромагнитному  излучению  и  пр.),

нормативных актов по безопасности дорожного движения.

     Обязуюсь  (обязуемся)  восстановить благоустройство территории после

установки (демонтажа) рекламной конструкции.

     После   прекращения  по  любым  основаниям  действия  разрешения  на

установку    и    эксплуатацию    рекламной   конструкции  (в  том  числе

аннулирования    разрешения   или  признания  недействительным)  обязуюсь

(обязуемся)    осуществить   демонтаж  рекламной  конструкции  в  течение

тридцати  дней  и  удалить  информацию,  размещенную  на  такой рекламной

конструкции, в течение трех дней.

     Обязуюсь   (обязуемся)  уведомлять  орган  местного  самоуправления,

выдавший  разрешение  на установку рекламной конструкции, обо всех фактах

возникновения  у  третьих лиц прав в отношении этой рекламной конструкции

(сдача  рекламной  конструкции в аренду, внесение рекламной конструкции в

качестве  вклада  по  договору простого товарищества, заключение договора

доверительного управления, иные факты).

     Обязуюсь      (обязуемся)    соблюдать    требования    действующего

законодательства    и   иных  нормативных  правовых  актов,  регулирующих

распространение наружной рекламы.

     Все  сведения  по  вопросам выдачи разрешения на установку рекламной

конструкции прошу (просим) сообщать указанному уполномоченному лицу______

_________________________________________________________________________

            (указать уполномоченное лицо, контактную информацию)

     Юридический и фактический адреса (место жительства), телефон, факс:

_________________________________________________________________________

     Корреспонденцию  в  мой  (наш)  адрес  прошу  (просим) направлять по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К  настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи на ____

листах.

_________________________________________________________________________

    (должность)          (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.