Приложение N 5. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Отнесение земель или земельных участков
в составе таких земель к определенной
категории земель или перевод земель и
земельных участков в составе таких земель
из одной категории в другую"
от 4 марта 2022 г. N 112

Форма

Главе администрации муниципального

образования Дубенский район

Адрес: ___________________________

__________________________________

от юридического лица

__________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН

__________________________________

почтовый адрес и (или)

адрес электронной почты

__________________________________

(Фамилия, имя и (при наличии) отчество,

должность представителя)

__________________________________

действующего на основании

__________________________________

(название документа)

__________________________________

(контактный телефон)

от физического лица

__________________________________

(Фамилия, имя и (при наличии) отчество,

паспортные данные)

__________________________________

__________________________________

почтовый адрес и (или)

адрес электронной почты

__________________________________

(контактный телефон)

Заявление
об исправлении технической ошибки

Прошу исправить техническую ошибку, допущенную при выдаче

__________________________________________________________________________

(реквизиты документа)

Сведения, подлежащие исправлению:

Текущая редакция: ________________________________________________________.

Новая редакция: __________________________________________________________.

Приложения: _______________________________ на _____ листах.

(документы, свидетельствующие о наличии технической ошибки и содержащие правильные данные)

Заявитель _______________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

"___" _____________ ____ г.