Приложение N 4. Заявление об оставлении без рассмотрения заявления

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Отнесение земель или земельных участков
в составе таких земель к определенной
категории земель или перевод земель и
земельных участков в составе таких земель
из одной категории в другую"
от 4 марта 2022 г. N 112

Главе администрации муниципального

образования Дубенский район

Адрес: ___________________________

__________________________________

от юридического лица

__________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН

__________________________________

Почтовый адрес и (или)

адрес электронной почты

__________________________________

(фамилия, имя и (при наличии)

отчество, должность представителя)

__________________________________

действующего на основании

__________________________________

(название документа)

__________________________________

(контактный телефон)

от физического лица

__________________________________

(фамилия, имя и (при наличии)

отчества, паспортные данные)

__________________________________

__________________________________

(Почтовый адрес и (или)

адрес электронной почты)

__________________________________

(контактный телефон)

заявление

Прошу оставить без рассмотрения заявление ____________________ по причине

_____________________________________________________________________.

Дата

Подпись