Приложение 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение 3

к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении государственной услуги

Заместителю Министра экологии и природных ресурсов Карачаево-Черкесской Республики от _______________________

Являюсь представителем заявителя _______________________

Сведения о представителе заявителя (заполняется только в случае подачи заявления представителем заявителя)
Фамилия
Имя
Отчество
Тип документа, удостоверяющего личность представителя заявителя	Паспорт гражданина Российской Федерации. Иное (указать): ________________
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя (например - Доверенность)
Номер
Дата выдачи
Сведения о заявителе
Фамилия (в случае подачи заявления от имени юридического лица - указываются данные руководителя организации)
Имя (в случае подачи заявления от имени юридического лица - указываются данные руководителя организации)
Отчество (при наличии) (в случае подачи заявления от имени юридического лица - указываются данные руководителя организации)
ИНН (в случае подачи заявления от имени юридического лица - ИНН организации)
ОГРНИП (заполняется в случае подачи заявления от имени индивидуального предпринимателя)
Место жительства (заполняется в случае подачи заявления физическим лицом)
Тип документа, удостоверяющего личность заявителя	Паспорт гражданина Российской Федерации. Иное (указать): ________________
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Дополнительные сведения о юридическом лице (заполняется в случае подачи заявления от имени юридического лица)
Полное наименование
ОГРН
Местонахождение
Наименование документа, подтверждающего полномочия заявителя
Номер
Дата выдачи
Контактная информация
Адрес электронной почты
Почтовый адрес
Телефон для связи
Сведения об объектах
Адрес лесн(ого/ых) участк(а/ов), на которых проведено лесопатологическое обследование
Номер договора аренды лесного участка на праве постоянного (бессрочного) пользования/ предоставления участка на праве безвозмездного срочного пользования

Заявитель (представитель заявителя)

___.___._________ ___________________________________