Приложение 3

Приложение 3
к приказу управления
Алтайского края по государственному
регулированию цен и тарифов
от 15 марта 2022 года N 3-пр

Форма согласия

Согласие
на обработку персональных данных

Я,							,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
зарегистрированный (ая) по адресу							,
паспорт серия			N		, выдан
(дата выдачи, организация, выдавшая документ)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам управления Алтайского края по государственному регулированию цен и тарифов (далее - "управление по тарифам"), расположенного по адресу: 656038, Алтайский край, г. Барнаул, ул. Молодежная, дом 1, ИНН 2221177627 ОГРН 1102225002923 на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (а именно предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

должность с указанием организации;

дата рождения;

место жительства;

номер контактного телефона;

адрес электронной почты;

сведения об образовании (наименование и год окончания образовательной организации);

сведения об ученой степени, ученом звании;

сведения о трудовой деятельности;

сведения об общественной деятельности;

информация о наличии или отсутствии судимости;

дополнительная информация обо мне, указанная в анкете кандидата в члены Общественного совета при управлении Алтайского края по государственному регулированию цен и тарифов (далее - "Общественный совет").

Вышеуказанные персональные данные предоставляются для обработки в целях обеспечения деятельности Общественного совета, кандидатом в члены которого я являюсь.

Срок действия настоящего согласия ограничен сроком полномочий Общественного совета, кандидатом в члены которого я являюсь.

Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес управления по тарифам по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю управления.

Я ознакомлен(а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата начала обработки персональных данных: _________________________ (число, месяц, год)

(подпись)