Приложение. Форма заявки на предоставление субсидии на технологическое присоединение к сетям электро-, тепло-, водоснабжения и водоотведения, на установку лифтового оборудования и благоустройство придомовой территории многоквартирных домов, граждане - участники строительства которых признаны пострадавшими от действий недобросовестных застройщиков

Приложение
к Порядку предоставления субсидий
на технологическое присоединение к сетям
электро-, тепло-, водоснабжения и водоотведения,
на установку лифтового оборудования
и благоустройство придомовой территории
многоквартирных домов, граждане - участники
строительства которых признаны пострадавшими
от действий недобросовестных застройщиков

Форма
заявки на предоставление субсидии на технологическое присоединение к сетям электро-, тепло-, водоснабжения и водоотведения, на установку лифтового оборудования и благоустройство придомовой территории многоквартирных домов, граждане - участники строительства которых признаны пострадавшими от действий недобросовестных застройщиков

                                         ЗАЯВКА

      на предоставление субсидии на технологическое присоединение к сетям электро-,

       тепло-, водоснабжения и водоотведения, на установку лифтового оборудования

        и благоустройство придомовой территории многоквартирных домов, граждане -

           участники строительства которых признаны пострадавшими от действий

                              недобросовестных застройщиков

_________________________________________________________________________________________

                               (наименование организации)

_________________________________________________________________________________________

                     (номера рабочего и мобильного телефонов, факса,

_________________________________________________________________________________________

                        почтовый адрес, адрес электронной почты)

направляет настоящую заявку для участия в отборе для предоставления в 20__ году  субсидии

в целях возмещения затрат на ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                                    (нужное указать)

_________________________________________________________________________________________

в размере ______________________________________________________________________________.

                                    (сумма прописью)

     Общие сведения об организации:

     1. Регистрационный номер ___________________________________________________________

     2. Дата регистрации ________________________________________________________________

     3. Место регистрации _______________________________________________________________

     4. Юридический адрес _______________________________________________________________

     5. Фактический адрес _______________________________________________________________

     6. Банковские реквизиты для перечисления субсидии __________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     7. ИНН _____________________________________________________________________________

     8. КПП _____________________________________________________________________________

     9. ОКТМО ___________________________________________________________________________

     Участник отбора подтверждает достоверность информации, содержащейся в представленных

документах.

     Участник отбора дает согласие  на  размещение  в  информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой  участником  отбора  заявке,

иной информации об участнике отбора, связанной с участием в отборе.

     Опись представленных документов:

     1. ________________________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________________________.

Руководитель организации             _____________________     __________________________

                                           (подпись)              (инициалы, фамилия)

               М. П. (при наличии)

"____" ______________ 20___ г.

Дата и время принятия заявки _______________________.

Регистрационный номер ______________________________.

__________________________________   _____________________     __________________________

(должность специалиста, принявшего         (подпись)              (инициалы, фамилия)

            документы)