Приложение N 1. Заявление о заключении договора аренды недвижимого имущества, находящегося в государственной собственности города Севастополя на новый срок

Приложение N 1
к Административному регламенту

                              В Департамент по имущественным

                              и земельным отношениям города

                              Севастополя

                              от _______________________________

                                   (Фамилия, имя. отчество -

                                      для индивидуального

                                        предпринимателя

                              __________________________________

                                    наименование - для

                                    юридического лица)

                              проживающего (находящегося)

                              по адресу:

                              __________________________________

                              __________________________________

                                  (реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность -

                                  для и индивидуального

                                     предпринимателя

                              __________________________________

                              ИНН, ОГРН - для юридического лица)

                              __________________________________

                                 (номер контактного телефона,

                               адрес электронной почты, факса)

                            Заявление

             о заключении договора аренды недвижимого

            имущества, находящегося в государственной

          собственности города Севастополя на новый срок

Прошу заключить договор аренды недвижимого имущества,

находящегося в государственной собственности города Севастополя,

на новый срок на основании пункта 9 статьи 17.1 Федерального

закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции".

1. Сведения об объекте недвижимого имущества:

1.1. Договор аренды N ________ от _____________.

1.2. Общая площадь _________________ кв. м.

1.3. Адрес: ___________________________________________________.

1.4. Предполагаемый срок аренды ________ лет.

2. Обязуюсь использовать помещение под ________________________.

                                            (указать вид

                                            деятельности

                                            в помещении)

Приложения: согласно п. 2.6 Административного регламента.

Результат рассмотрения данного заявления, прошу направить мне

(нужное отметить):                          /---\

- простым почтовым отправлением             |---|

- на адрес электронной почты                |---|

- выдать лично                              \---/

 /-\

 \-/ простым почтовым отправлением _____________________________

 /-\                                 (указать почтовый адрес)

 \-/ выдать лично в отделении МФЦ (нужный адрес подчеркнуть) *

ул. Вокзальная, 10, г. Севастополь; пр. Генерала Острякова, 15,

г. Севастополь; ул. Леваневского, 24 г. Севастополь; пр. Героев

Сталинграда, 64, г. Севастополь; ул. Умрихина, 1, Инкерман;

ул. Тюкова, 60А, с. Орлиное; ул. Севастопольская, 82,

с. Верхнесадовое; ул. Авиаторов, 9, пгт. Кача; ул. Новикова, 4,

Балаклава; ул. Бориса Михайлова, 6, г. Севастополь;

 /-\

 \-/ посредством РПГУ (возможно только в случае подачи заявления

через РПГУ)

____________          ________________      ____________________

  (дата)

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг", документы, которые могут

быть получены органом, уполномоченным на предоставление данной

услуги, самостоятельно, предоставляются мною по собственной

инициативе.

"___" __________ 20___ Г. __________________/___________________

(дата подачи заявления)  (подпись заявителя)   (расшифровка

                                                  подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю согласие на обработку своих

персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого

документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"___" __________ 20___ Г. __________________/___________________

(дата подачи заявления)  (подпись заявителя)   (расшифровка

                                                  подписи)

Заявление подписано лично ______________________________________

                                 (указывается фамилия,

                                  инициалы заявителя)

Заявление подписано ____________________________________________

                       (указывается фамилия, имя, отчество

                        законного представителя заявителя)

_______________________________________________________________,

            (указываются реквизиты документа,

            удостоверяющего личность законного

                представителя заявителя)

проживающим (щей) _____________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании

________________________________________________________________

             (указываются реквизиты доверенности)

"___" __________ 20___ Г. __________________/__________________/

(дата подачи заявления)  (подпись заявителя)   (расшифровка

                                                  подписи)

Достоверность персональных данных заявителя, внесенной в

настоящее заявление, подтверждаю.

_________________________________        /_____________________/

  (подпись должностного лица,             (расшифровка подписи)

    принявшего заявление)

вх.N ______________ от _____ _______________ 20___ Г.

             (номер и дата регистрации заявления)