Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 3
к приказу Министерства образования
и науки Республики Марий Эл
от 21 февраля 2022 г. N 144

                                                                    Форма

                                                Министерство образования

                                              и науки Республики Марий Эл

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

   (указывается    полное   и  сокращенное  (в  случае,  если  имеется)

наименование,  в  том  числе  фирменное  наименование, юридического лица,

фамилия,    имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  индивидуального

    предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

        (название документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Организационно-правовая форма юридического лица

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

             (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Государственный     регистрационный      номер      записи    о  создании

юридического  лица (ОГРН), государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Полное  и  сокращенное  (в случае,   если имеется)   наименование и место

нахождения филиала лицензиата*(1)

_________________________________________________________________________

     (указывается    полное   и  сокращенное  (в  случае,  если  имеется)

        наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

сообщаю  о  прекращении осуществления  образовательной   деятельности   с

"___"   __________  20___  г.,  осуществляемой  ранее  в  соответствии  с

лицензией    на   осуществление  образовательной  деятельности  от  "___"

__________ 20___ г. N ___ ,

выданной ________________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты

лицензиата                        _______________________________________

Прошу    направить    информацию   о  прекращении  действия  лицензии  на

осуществление  образовательной деятельности в электронной форме (да/нет):

_______________.

Прошу  направить  выписку  из   реестра   лицензий в   форме электронного

документа,  подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

(да/нет): ___________.

Дата заполнения        "______" _________________ 20____ г.

______________________ ______________________ ___________________________

    (должность         (подпись руководителя    (фамилия, имя, отчество

    руководителя             лицензиата        (последнее - при наличии)

      лицензиата           или иного лица,     руководителя лицензиата

    или иного лица,       имеющего право            или иного лица,

   имеющего право       действовать от имени  имеющего право действовать

   действовать от            лицензиата)        от имени лицензиата)

  имени лицензиата)

М.П. (при наличии)

------------------------------

*(1) Заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется.