Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства образования и науки Республики Марий Эл от 21 февраля 2022 г. N 144 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством образования и науки Республики Марий Эл в процессе лицензирования образовательной деятельности" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
Приложение N 2
к приказу Министерства образования
и науки Республики Марий Эл
от 21 февраля 2022 г. N 144
Форма
Министерство образования
и науки Республики Марий Эл
__________________________________
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий*(1)
Прошу внести изменения в реестр лицензий по лицензии на
осуществление образовательной деятельности от ___ _________ 20__ г.
N____,
выданной _______________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
_________________________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное (в случае, если имеется)
наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата), фамилия,
имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя,
данные документа, удостоверяющего его личность (название, серия, номер,
дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) на момент выдачи
лицензии)
в связи с (указывается в зависимости от причин внесения изменений в
реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности по выбору
лицензиата):
1) реорганизацией лицензиата в форме преобразования, слияния (при
условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по
состоянию на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид
деятельности), присоединения (при наличии лицензии у присоединяемого
юридического лица);
2) изменением наименования лицензиата и(или) изменением
наименования филиала лицензиата;
3) изменением адреса места нахождения лицензиата и(или) изменением
адреса места нахождения филиала лицензиата;
4) изменением имени, фамилии, отчества (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя;
5) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
6) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
7) изменением мест осуществления образовательной деятельности
лицензиатом (нужное указать):
7.1) при намерении лицензиата осуществлять лицензируемую
деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не
указанному (указанным) в реестре лицензии;
7.2) при намерении лицензиата осуществлять лицензируемую
деятельность в филиале, не указанном в реестре лицензий;
7.3) в случае прекращения осуществления образовательной
деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее
осуществления, указанному (указанным) в реестре лицензий;
7.4) в случае прекращения осуществления образовательной
деятельности в филиале (филиалах), указанном (указанных) в реестре
лицензий;
8) изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности (нужное указать):
8.1) при намерении лицензиата осуществлять деятельность по
реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре
лицензий;
8.2) в случае прекращения осуществления деятельности по реализации
образовательной (образовательных) программы (программ), указанной
(указанных) в реестре лицензий;
9) изменением наименований образовательных программ, указанных в
реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями
профессий, специальностей;
10) изменением в соответствии с нормативным правовым актом
Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности,
перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе
конкретных видов деятельности.
_________________________________________________________________________
(указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)
лицензиатов)
_________________________________________________________________________
(указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной
деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным)
лицензиату (лицензиатам))*(2)
_________________________________________________________________________
(указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов), выдавшего(их)
лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности
реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))*(2)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата), фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,
данные документа, удостоверяющего его личность (название, серия, номер,
дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) (указываются новые
сведения о лицензиате по основаниям в соответствии с пунктами 2 - 6
заявления)
Организационно-правовая форма
юридического лица _________________________
Адрес места нахождения лицензиата, адрес места жительства индивидуального
предпринимателя
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата
_________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата, и (или) другие данные, которые
позволяют идентифицировать место осуществления образовательной
деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к
почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за исключением
мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным
профессиональным программам, основным программам профессионального
обучения, мест осуществления образовательной деятельности при
использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест
проведения практики, практической подготовки обучающихся,
государственной итоговой аттестации)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,
по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную
деятельность*(3)
_________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата, и (или) другие данные, которые
позволяют идентифицировать место осуществления образовательной
деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к
почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за исключением
мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным
профессиональным программам, основным программам профессионального
обучения, мест осуществления образовательной деятельности при
использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест
проведения практики, практической подготовки обучающихся,
государственной итоговой аттестации)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,
по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная
деятельность*(2)
_________________________________________________________________________
Образовательная (образовательные) программа (программы), указанная
(указанные) в реестре лицензий, реализация которой (которых)
прекращена*(2)
_________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП)
_________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в единый
государственный реестр юридических лиц, единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
_________________________________________________________________________
(указываются реквизиты документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений (изменений, касающихся причины переоформления
лицензии) в единый государственный реестр юридических лиц (для
лицензиата - юридического лица) в единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального
предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
_________________________________________________________________________
на осуществление деятельности по реализации образовательных
программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям,
специальностям (для профессионального образования), по подвидам
дополнительного образования*(3):
|
Общее образование | |||
|
|
Уровень образования |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(5) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
Профессиональное образование | ||||||
|
|
Коды профессий, специальностей |
Наименования профессий, специальностей |
Уровень образования |
Присваиваемые квалификации |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(5) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение | |||||
|
|
Код |
Наименования профессий рабочих, должностей служащих |
Квалификация |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(5) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих | |||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
Программы переподготовки рабочих, служащих | |||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
Программы повышения квалификации рабочих, служащих | |||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
Дополнительное образование | |||||
|
|
Подвиды, направленности программ |
Наименования программ |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(5) |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Дополнительное образование детей и взрослых | |||||
|
1.1 Дополнительные общеразвивающие программы | |||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
1.2 Дополнительные предпрофессиональные программы | |||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
2. Дополнительное профессиональное образование | |||||
|
2.1 Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки | |||||
|
|
Код |
Наименования специальностей и направлений подготовки |
Квалификация |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(5) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
2.2 Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации | |||||
|
|
Наименования программ |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(5) |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
1. |
|
|
|
||
|
2. |
|
|
|
||
Номер телефона (факса) лицензии ________________________________________
Адрес электронной почты лицензии ________________________________________
Полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование и место
нахождения филиала лицензиата*(4)
_________________________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное (в случае, если имеется)
наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата в филиале
_________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата в филиале, и (или) другие
данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления
образовательной деятельности и которые указываются при необходимости в
дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за
исключением мест осуществления образовательной деятельности по
дополнительным профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения, мест осуществления образовательной
деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных
программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся,
государственной итоговой аттестации)
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
по месту нахождения филиала лицензиата
_________________________________________________________________________
на осуществление деятельности по реализации образовательных
программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям,
специальностям (для профессионального образования), по подвидам
дополнительного образования*(3):
|
Общее образование | |||
|
|
Уровень образования |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(5) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
Профессиональное образование | ||||||
|
|
Коды профессий, специальностей |
Наименования профессий, специальностей |
Уровень образования |
Присваиваемые Квалификации |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(5) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение | |||||
|
|
Код |
Наименования профессий рабочих, должностей служащих |
Квалификация |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(5) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих | |||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
Программы переподготовки рабочих, служащих | |||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
Программы повышения квалификации рабочих, служащих | |||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
Дополнительное образование | |||||
|
|
Подвиды, направленности программ |
Наименования программ |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(5) |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Дополнительное образование детей и взрослых | |||||
|
1.1 Дополнительные общеразвивающие программы | |||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
1.2 Дополнительные предпрофессиональные программы | |||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
2. Дополнительное профессиональное образование | |||||
|
2.1 Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки | |||||
|
|
Код |
Наименования специальностей и направлений подготовки |
Квалификация |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(5) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
2.2 Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации |
||||
|
|
Наименования программ |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(5) |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
1. |
|
|
|
||
|
2. |
|
|
|
||
Номер телефона (факса) филиала лицензиата _______________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата ______________________________
Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность
по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным
в реестре лицензий*(2)
"___" __________ 20___ г.
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности,
не указанных в реестре лицензий*(3)
_________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ,
наименование документа, его дата, номер)
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной
инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел
Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы
установленным требованиям (для основных программ профессионального
обучения водителей транспортных средств)*(3) ____________________________
_____________________________________ ___________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования
образовательной деятельности в электронной форме (да/нет): __________
Прошу направить выписку из реестра лицензий в форме электронного
документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
(да/нет): ___________.
Дата заполнения "______" _________________ 20____ г.
______________________ ______________________ ___________________________
(должность (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя лицензиата (последнее - при наличии)
лицензиата или иного лица, руководителя лицензиата
или иного лица, имеющего право или иного лица,
имеющего право действовать от имени имеющего право действовать
действовать от лицензиата) от имени лицензиата)
имени лицензиата)
М.П. (при наличии)
В случае выявления по результатам оценки соответствия соискателя
лицензии лицензионным требованиям в порядке, установленном статьей 19.1
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности" несоответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям в отношении отдельных работ, услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности (в том числе отдельных работ, услуг,
которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или
нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), прошу
предоставить лицензию на те виды работ, услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности (в том числе работы, услуги, которые
соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или
нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в
отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным
требованиям было подтверждено в ходе указанной оценки (да/нет): ____
Дата заполнения "______" _________________ 20____ г.
______________________ ______________________ ___________________________
(должность (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя соискателя лицензии (последнее - при наличии)
соискателя лицензии или иного лица, руководителя соискателя
или иного лица, имеющего право лицензии или иного лица,
имеющего право действовать от имени имеющего право действовать
действовать от соискателя лицензии) от имени соискателя
имени соискателя лицензии)
лицензии)
М.П. (при наличии)
------------------------------
*(1) При оформлении заявления исключить незаполненные поля, таблицы, основания переоформления, по которым переоформление не предусматривается.
*(2) Заполняется при наличии соответствующего основания переоформления лицензии.
*(3) Заполняется при наличии оснований, предусмотренных пунктами "7.1., 7.2." и/или "8.1." заявления.
*(4) При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
*(5) Заполняется при реализации образовательных(ой) программ(ы) с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий