Приложение N 4. Заявление лицензиата (индивидуального предпринимателя) о внесении изменений в реестр лицензий (в случаях предусмотренных пунктами 8, 9 части 1 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу

министерства образования

Красноярского края

от 14.03.2022 N 13-11-04

                                                 Министерство образования

                                                 Красноярского края

                           Заявление

            лицензиата (индивидуального предпринимателя)

              о внесении изменений в реестр лицензий

    (в случаях предусмотренных пунктами 8, 9 части 1 статьи 18

    Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании

                  отдельных видов деятельности")

     Прошу  внести  изменения  в  реестр  лицензий  в  отношении лицензии

регистрационный N  ______ от "____" ___________ 20 __г. выданной ________

________________________________________________________________________,

               (наименование лицензирующего органа)

     в связи с:

     (выбрать необходимое основание из нижеперечисленных)

     1)  намерением  лицензиата осуществлять образовательную деятельность

по адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензий;

     2)  намерением  лицензиата  осуществлять  деятельность по реализации

новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий.

     Лицензиат: _________________________________________________________

           (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)

     Документ,   подтверждающий   полномочия    иного    предусмотренного

федеральным законом лица, действующего от имени лицензиата* _____________

_________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адреса мест осуществления образовательной деятельности _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адреса   мест,     по   которым   лицензиат   намерен   осуществлять

образовательную деятельность ** _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность _________________________

_________________________________________________________________________

     Основной     государственный    регистрационный   номер   записи   о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ____

_________________________________________________________________________

     Данные  документа,  подтверждающего  факт   внесения   сведений   об

индивидуальном    предпринимателе   в   Единый   государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются реквизиты документа о внесении записи в Единый

        государственный реестр индивидуальных предпринимателей

  (в случае внесения изменений указываются реквизиты последней записи

    в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

_________________________________________________________________________

     Данные  документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

 (указывается код причины и дата постановки на учет в налоговом органе,

          реквизиты документа о постановке на налоговый учет)

Реквизиты:	Указывается: наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер заключения (лицензии), серия и номер бланка (при наличии)
документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)

     Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых    услуг,    составляющих   лицензируемый  вид  деятельности:

образовательная  деятельность  по  реализации  следующих  образовательных

программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1

     Номер телефона лицензиата __________________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

     Прошу    направлять  в  электронной  форме  информацию  по  вопросам

внесения изменений в реестр лицензий (да/нет): _________

     Прошу  направить  выписку  из  реестра лицензий в форме электронного

документа,  подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

(да/нет): ______________

     Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

__________________________ (фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

____________________________ (подпись лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

     _______________

     *Данный  абзац  заполняется  в  случае  подачи  заявления о внесении

изменений  в  реестр  лицензий  иным  лицом,  предусмотренным федеральным

законом.

     **Данный  абзац  заполняется  лицензиатом при намерении осуществлять

лицензируемую    деятельность   по  адресу  места  ее  осуществления,  не

указанному в реестре лицензии.

Заместитель министра образования Красноярского края

К.Л.Масюлис