Приложение N 5. Заявление лицензиата (его правопреемника или иного предусмотренного федеральным законом лица) о внесении изменений в реестр лицензий (в случаях предусмотренных пунктами 1-6, 10 части 1, частями 8, 9 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к приказу

министерства образования

Красноярского края

от 14.03.2022 N 13-11-04

                                                 Министерство образования

                                                 Красноярского края

                             Заявление

     лицензиата (его правопреемника или иного предусмотренного

         федеральным законом лица) о внесении изменений

     в реестр лицензий (в случаях предусмотренных пунктами 1-6,

      10 части 1, частями 8, 9 статьи 18 Федерального закона

 от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

     Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии

регистрационный N ________ от "____" ___________ 20 __г. выданной _______

________________________________________________________________________,

               (наименование лицензирующего органа)

в связи с: ______________________________________________________________

             (выбрать необходимое основание из нижеперечисленных)

     1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     2)  реорганизацией  юридического  лица  в форме слияния (при условии

наличия  у  каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию

на   дату  государственной  регистрации  правопреемника  реорганизованных

юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

     3)    реорганизацией    юридического   лица  в  форме  присоединения

лицензиата  к  другому  юридическому лицу (при условии наличия лицензии у

присоединяемого юридического лица);

     4) изменением наименования лицензиата (юридического лица);

     5) изменение наименования филиала лицензиата;

     6) изменением адреса места нахождения лицензиата;

     7) изменение адреса места нахождения филиала лицензиата;

     8)  изменение  имени,  фамилии  и  (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

     9) изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

     10)    изменение   реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

     11)  прекращением  образовательной  деятельности  в  одном месте или

нескольких  местах  ее  осуществления,  сведения  о  которых содержатся в

реестре лицензий;

     12)   исключением  из  реестра  лицензий  образовательных  программ,

сведения  о  которых  содержатся  в реестре лицензий и реализация которых

прекращается.

     13)  изменением  наименований  образовательных программ, указанных в

реестре  лицензий,  в  целях  их  приведения  в  соответствие с перечнями

профессий, специальностей и направлений подготовки.

     Лицензиат:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для  юридического  лица  (указывается  полное и (в случае,  если имеется)

сокращенное  наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

в соответствии  с  выпиской  из  ЕГРЮЛ  на  день  подачи  заявления,  для

индивидуального предпринимателя (указывается фамилия,  имя  и  (в случае,

если имеется) отчество лицензиата), в соответствии с  выпиской  из  ЕГРИП

на день подачи заявления

      Документ,  подтверждающий  полномочия правопреемника лицензиата или

иного  предусмотренного  федеральным  законом лица, действующего от имени

лицензиата* _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

     Новые реквизиты документа, удостоверяющего личность  индивидуального

предпринимателя** _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реорганизованный  в форме преобразования лицензиат/ реорганизованные

в форме слияния/ присоединенные лицензиаты *** __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование реорганизованного в форме преобразования

   лицензиата/ реорганизованных в форме слияния/ присоединенных

                            лицензиатов**

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

    деятельности, выданной реорганизованному в форме преобразования

    лицензиату/ реквизиты лицензий, выданных реорганизованным в форме

                слияния/ присоединенным лицензиатам**

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию

    на осуществление образовательной деятельности реорганизованному

     в форме преобразования лицензиату/ реорганизованным в форме

               слияния/ присоединенным лицензиатам**

     Организационно-правовая форма юридического лица ____________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места нахождения юридического  лица/  Адрес  места  жительства

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес места нахождения (места жительства)

                 лицензиата на день подачи заявления)

     Адреса  мест  осуществления  образовательной деятельности лицензиата

_________________________________________________________________________

      (имеющиеся в реестре лицензий на дату подачи заявления)

_________________________________________________________________________

     Адреса,    по   которым   лицензиатом   прекращена   образовательная

деятельность,  дата,  с  которой  фактически  прекращена  образовательная

деятельность**** ________________________________________________________

     Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  соответствующих

изменений    в    единый  государственный  реестр  юридических  лиц  (для

лицензиата    -  юридического  лица),  в  единый  государственный  реестр

индивидуальных    предпринимателей    (для    лицензиата  индивидуального

предпринимателя)*** _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются реквизиты документа, подтверждающего факт

                внесения соответствующих изменений)

     Основной  государственный  регистрационный  номер  записи о создании

юридического лица (ОГРН)/ Основной государственный регистрационный  номер

записи  о  государственной  регистрации  индивидуального  предпринимателя

(ОГРНИП) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

  1. Сведения об осуществлении образовательной деятельности лицензиатом

_________________________________________________________________________

     Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых    услуг,    составляющих   лицензируемый  вид  деятельности:

образовательная  деятельность  по  реализации  следующих  образовательных

программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N	Подвиды
п/п
1	2
1
2

     Номер телефона лицензиата __________________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

      2. Сведения об осуществлении образовательной деятельности

                филиалом лицензиата (юридического лица)

    (заполняются при наличии филиалов по каждому филиалу отдельно)

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала

_________________________________________________________________________

      (в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ на день подачи заявления)

     Адрес места нахождения филиала _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Адреса  мест  осуществления  образовательной  деятельности в филиале

_________________________________________________________________________

        (имеющиеся в реестре лицензий на дату подачи заявления)

     Адреса,   по    которым   лицензиатом   прекращена   образовательная

деятельность  в  филиале,   дата,   с   которой   фактически   прекращена

образовательная деятельность ***** ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых    услуг,    составляющих   лицензируемый  вид  деятельности:

образовательная  деятельность  по  реализации  следующих  образовательных

программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N	Подвиды
п/п
1	2
1
2

     Номер телефона филиала _____________________________________________

     Адрес электронной почты филиала (при наличии) ______________________

    Прошу    направлять  в  электронной  форме  информацию  по  вопросам

внесения изменений в реестр лицензий (да/нет): _________

     Прошу  направить  выписку  из  реестра лицензий в форме электронного

документа,  подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

(да/нет): ______________

     Дата заполнения "__ " __________ 20__ г.

_______________________ (должность руководителя лицензиата или правопреемника лицензиата, иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

____________________________ (подпись руководителя лицензиата или правопреемника лицензиата, иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

__________________________ (фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество руководителя лицензиата или правопреемника лицензиата, иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.

______________________________________

     *Данный  абзац  заполняется  в  случае  подачи  заявления о внесении

изменений    в   реестр  лицензий  правопреемником  лицензиата  или  иным

предусмотренного федеральным законом лицом.

     **Данный  абзац  заполняется  лицензиатом  при  внесении изменений в

реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность    индивидуального

предпринимателя.

     ***Данный  абзац  заполняется  лицензиатом  при внесении изменений в

реестр    лицензий    в    связи  с  реорганизацией  лицензиата  в  форме

преобразования, присоединения, слияния.

     ****Данный    абзац   заполняется  лицензиатом  в  случае  изменения

наименования  юридического  лица  или  места  его  нахождения,  а также в

случае  изменения  места  жительства,  фамилии,  имени  и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность.

     *****Данный  абзац  заполняется лицензиатом при внесении изменений в

реестр лицензий по основанию, предусмотренному пунктом 11 заявления.

Заместитель министра образования Красноярского края

К.Л.Масюлис