Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю (соискателю лицензии)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу

министерства образования

Красноярского края

от 14.03.2022 N 13-11-04

                                                 Министерство образования

                                                 Красноярского края

                              Заявление

      о предоставлении лицензии на осуществление образовательной

   деятельности индивидуальному предпринимателю (соискателю лицензии)

     Прошу   предоставить   лицензию  на  осуществление   образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                      отчество соискателя лицензии)

     Адрес места жительства соискателя лицензии _________________________

_________________________________________________________________________

     Адреса  мест  осуществления  образовательной  деятельности,  которую

намерен осуществлять соискатель лицензии, и (или) другие данные,  которые

позволяют   идентифицировать    место    осуществления    образовательной

деятельности,   которые  указываются  при  необходимости  в  дополнение к

почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии ____________________

_________________________________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии: ____

_________________________________________________________________________

     Основной    государственный    регистрационный    номер    записи  о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указываются реквизиты документа о внесении записи в

      Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

   (в случае внесения изменений указываются реквизиты последней записи

     в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

_________________________________________________________________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается код причины и дата постановки на учет в налоговом органе,

          реквизиты документа о постановке на налоговый учет)

Реквизиты:	Указывается: наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер заключения (лицензии), серия и номер бланка (при наличии)
документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)

     Лицензируемый  вид деятельности, который соискатель лицензии намерен

осуществлять,    с    указанием  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих     лицензируемый    вид    деятельности:    образовательная

деятельность по реализации следующих образовательных программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N	Подвиды
п/п
1	2
1

     Номер телефона соискателя лицензии _________________________________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии ________________________

     Прошу  направлять   в   электронной  форме  информацию  по  вопросам

лицензирования (да/нет): ___________

     Прошу направить выписку из реестра  лицензий  в  форме  электронного

документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной  подписью

(да/нет): ______________

     Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

________________________ (фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

______________________________ (подпись соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

Заместитель министра образования Красноярского края

К.Л.Масюлис