Приложение. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого Министерством экономического развития и торговли Республики Адыгея к осуществлению экспертизы в целях регионального государственного контроля (надзора) в области розничной продажи алкогольной и спиртосодержащей продукции

Приложение
к Порядку аттестации экспертов,
привлекаемых к осуществлению
экспертизы в целях регионального
государственного контроля (надзора)
в области розничной продажи алкогольной
и спиртосодержащей продукции

                              В Министерство экономического

                              развития и торговли Республики Адыгея

                                Заявление

   об аттестации эксперта, привлекаемого Министерством экономического

развития и торговли Республики Адыгея к осуществлению экспертизы в целях

  регионального государственного контроля (надзора) в области розничной

              продажи алкогольной и спиртосодержащей продукции

1. _________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя и отчество (если имеется) заявителя)

2. Адрес места жительства заявителя: _______________________________

____________________________________________________________________

3. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется) заявителя:

____________________________________________________________________

4. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя: ___________

____________________________________________________________________

    (указываются вид, серия и номер, когда и кем выдан документ)

5. Идентификационный номер налогоплательщика заявителя:

____________________________________________________________________

6. Вид (ы) экспертизы в соответствии с перечнем видов экспертиз, для

проведения которых Министерству экономического развития и торговли

Республики Адыгея требуется привлечение экспертов:

____________________________________________________________________

7. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие

соответствие критериям аттестации экспертов, установленным Министерством

экономического развития и торговли Республики Адыгея:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются наименование, реквизиты документов и количество листов)

8. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

9. Подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в настоящем заявлении и

прилагаемых к нему документах или их копиях, является достоверной.

10. Даю в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" свое согласие на обработку моих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к

нему документах, связанных с проведением квалификационного экзамена

граждан, претендующих на получение аттестации экспертов, привлекаемых

Министерством экономического развития и торговли Республики Адыгея к

экспертизе в целях регионального государственного контроля (надзора) в

области розничной продажи алкогольной и спиртосодержащей продукции,

формированием и ведением реестра экспертов Министерства экономического

развития и торговли Республики Адыгея, опубликования реестра экспертов

Министерства экономического развития и торговли Республики Адыгея.

11. Информацию об аттестации (об отказе в аттестации) прошу направить

(нужное подчеркнуть):

а) на бумажном носителе по адресу места жительства;

б) в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в

настоящем заявлении.

Заявление составлено "_" __________ 20_ г.

Подпись заявителя __________ фамилия, инициалы _____________

Дата составления _______________