Приложение N 10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

Приложение N 10
Утверждена приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 14 марта 2022 г. N 234-о

                          ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ

                             УВЕДОМЛЕНИЕ

          о прекращении действия лицензии на осуществление

       фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

     В  соответствии  с  пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона

от    04  мая  2011  года  N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности",  постановлением  Правительства  Российской Федерации от 22

декабря    2011    года N   1081    "О   лицензировании  фармацевтической

деятельности",    пунктами    2.87,    2.123   Положения  о  департаменте

здравоохранения    Ямало-Ненецкого    автономного  округа,  утвержденного

постановлением  Правительства  Ямало-Ненецкого  автономного  округа от 13

июня  2012 года N 431-П (далее - автономный округ), приказом департамента

здравоохранения  Ямало-Ненецкого  от "__" ____________ 20__ года N ______

и  на  основании  заявления  лицензиата  от  "__"  ____________ 20__ года

регистрационный   N  ___  прекратить  с  "__"  ______________  20__  года

действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ______

дата регистрации лицензии ______________________________, предоставленной

_________________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

       адрес места нахождения юридического лица/ места жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

ОГРН ______________________

     Адрес    (а)    места   прекращения  осуществления  фармацевтической

деятельности,    выполняемых    работ,  оказываемых  услуг,  составляющих

фармацевтическую  деятельность  в  сфере  обращения лекарственных средств

для медицинского применения _____________________________________________

Директор департамента ________________ __________________________________

                         (подпись)                (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)