Приложение N 9. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение N 9
Утверждена приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 14 марта 2022 г. N 234-о

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

____________________________________________ от _________________________

    (заполняется лицензирующим органом)

                                       В департамент здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный N ___________________ лицензии от "__" _________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Фамилия, имя и(в случае, если имеется) отчество, индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
4.	Сокращённое наименование юридического лица(в случае, если имеется)
5.	Фирменное наименование юридического лица(в случае, если имеется)
6.	Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
7.	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе.
11.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность.
12.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
13.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты.
14.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным письмом с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

--------------------------------

<*> Нужное указать.

________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

          юридического лица (индивидуального предпринимателя))

действующий на основании _______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"__" ___________ 20__ года                _______________________________

                                                     (подпись)

                         М.П.(при наличии)