Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
Утверждена приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 14 марта 2022 г. N 234-о
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Регистрационный номер
____________________________________________ от _________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий
на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный N ________________________ лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности от "_____" ___________ 20__ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
<*> реорганизацией юридического лица в форме присоединения
лицензиата к другому юридическому лицу;
<*> изменением наименования лицензиата;
<*> изменением наименования филиала лицензиата;
<*> изменением наименования филиала иностранного юридического лица;
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата;
<*> изменением адреса места нахождения филиала юридического лица;
<*> изменением адреса места нахождения филиала иностранного
юридического лица;
<*> изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением адресов мест осуществления фармацевтической
деятельности (при фактически неизменном месте осуществления
деятельности);
<*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом
Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности,
перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе
конкретных видов деятельности;
<*> иные случаи, предусмотренные Федеральным законом от 04 мая 2011
года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
N п/п |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате/лицензиатах |
Сведения о лицензиате или его правопреемнике |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
|||
1. |
Организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
|||
2. |
Полное наименование юридического лица |
|
|
|||
3. |
Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность |
|
|
|||
4. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|||
5. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|||
6. |
Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) |
|
|
|||
7. |
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
|
|||
8. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/(ОГРН) государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) |
|
|
|||
9. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
___________________ (наименование документа)
Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________ (дата выдачи документа) __________________ (дата государственной регистрации) |
__________________ (наименование документа)
Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________ (дата выдачи документа) ____________________ (дата государственной регистрации) |
|||
10. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
__________________________________________ (наименование документа) Выдан ____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ____________________________________ (дата выдачи документа) _________________________________________ (дата государственной регистрации) |
||||
11. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
|||
12. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
___________________ (наименование документа) Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________ (дата выдачи документа) __________________ (дата государственной регистрации) |
__________________ (наименование документа) Выдан ___________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________ (дата выдачи документа) _________________ (дата государственной регистрации) |
|||
13. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение |
_______________________________________ (орган, принявший решение) реквизиты документа _______________________ |
||||
14. |
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) |
Регистрационный номер N __________________ от ________________________г. предоставленной: __________________________ (наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию) |
||||
15. |
Адрес места осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса) с указанием вида аптечной организации и перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность. |
Указать в приложении N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности (далее - заявление о внесении изменений в реестр лицензий) |
||||
16. |
Сведения об адресе (адресах) места (местах) осуществления фармацевтической деятельности (указать почтовый индекс) (заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта - связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса) |
|
|
|||
17. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления фармацевтической деятельности |
__________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________________________________ |
||||
18. |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя) |
________________________________________ (контактный телефон) ________________________________________ (адрес электронной почты) |
||||
19. |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
_______________________________________ (контактный телефон) ________________________________________ (адрес электронной почты) |
||||
20. |
Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий |
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа |
||||
21. |
Форма получения выписки из реестра лицензий о внесении изменений в реестр лицензий |
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа |
||||
22. |
Опись документов |
Указать в приложении N 2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий |
II. В связи с:
<*> изменением мест осуществления фармацевтической деятельности;
<*> намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный
реестром лицензий перечень выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих фармацевтическую деятельность, которые лицензиат намерен
выполнять, оказывать;
<*> прекращением деятельности в одном месте или нескольких местах
ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий;
<*> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг;
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
1. |
Организационно-правовая форма юридического лица |
|
2. |
Полное наименование юридического лица |
|
3. |
Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность |
|
4. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
5. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
6. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
7. |
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
8. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) /индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) |
|
9. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
10. |
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) |
Регистрационный номер N _________ от __________г. предоставленной: _____________ (наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию) |
11. |
Место осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией) |
Указать в приложении N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий |
12. |
Работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией) |
Указать в приложении N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий |
113. |
Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, предусмотренных лицензией(с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена) |
Указать в приложении N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий _____________________________ Дата прекращения деятельности: _____________________________ |
14. |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости |
______________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ______________________________ (вид права) ______________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ______________________________ (номер государственной регистрации права) ______________________________ (дата государственной регистрации права) |
15. |
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются) |
_____________________________ реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности |
616. |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций). |
_____________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) _____________________________ (регистрационный номер и дата документа) _____________________________ (серия и номер бланка) |
117. |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу |
____________________________________________________________ реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов |
118. |
Сведения о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций |
___________________________________________________________ реквизиты документов о высшем или среднем медицинском образовании и сертификат специалиста: |
119. |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя) |
_____________________________ (контактный телефон) _____________________________ (адрес электронной почты) |
120. |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
_______________________ (контактный телефон) _______________________ (адрес электронной почты) |
121. |
Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий осуществление фармацевтической деятельности |
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа |
222. |
Форма получения выписки из реестра лицензий |
<*> Не требуется <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа |
223. |
Информирование по вопросам внесения изменений в реестр лицензий |
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа на адрес электронной почты ________________________ (адрес электронной почты) |
124. |
Опись документов |
Указать в приложении N 2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий |
<*> нужное указать
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. и должность руководителя юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего
право действовать от имени этого юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующий на основании _______________________________________________.
(документ, подтверждающий полномочия)
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"___" ___________ 20__ года _____________________
(подпись)
МП (при наличии)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.