Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2
Утверждена приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 14 марта 2022 г. N 234-о

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

____________________________________________ от _________________________

    (заполняется лицензирующим органом)

                                       В департамент здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              о внесении изменений в реестр лицензий

          на осуществление фармацевтической деятельности

     Регистрационный N ________________________ лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности от "_____" ___________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     <*>    реорганизацией    юридического  лица  в  форме  присоединения

лицензиата к другому юридическому лицу;

     <*> изменением наименования лицензиата;

     <*> изменением наименования филиала лицензиата;

     <*> изменением наименования филиала иностранного юридического лица;

     <*> изменением адреса места нахождения лицензиата;

     <*> изменением адреса места нахождения филиала юридического лица;

     <*>    изменением   адреса  места  нахождения  филиала  иностранного

юридического лица;

     <*> изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества

     индивидуального предпринимателя;

     <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

     индивидуального предпринимателя;

     <*>    изменением    адресов   мест  осуществления  фармацевтической

деятельности    (при    фактически    неизменном    месте   осуществления

деятельности);

     <*>    изменением   в  соответствии  с  нормативным  правовым  актом

Российской   Федерации  наименования  лицензируемого  вида  деятельности,

перечней   работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе

конкретных видов деятельности;

     <*>  иные случаи, предусмотренные Федеральным законом от 04 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах			Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2		3		4
1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
4.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6.	Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)
7.	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
8.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/(ОГРН) государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		___________________ (наименование документа) Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________ (дата выдачи документа) __________________ (дата государственной регистрации)		__________________ (наименование документа) Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________ (дата выдачи документа) ____________________ (дата государственной регистрации)
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		__________________________________________ (наименование документа) Выдан ____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ____________________________________ (дата выдачи документа) _________________________________________ (дата государственной регистрации)
11.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
12.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		___________________ (наименование документа) Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________ (дата выдачи документа) __________________ (дата государственной регистрации)		__________________ (наименование документа) Выдан ___________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________ (дата выдачи документа) _________________ (дата государственной регистрации)
13.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение		_______________________________________ (орган, принявший решение) реквизиты документа _______________________
14.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)		Регистрационный номер N __________________ от ________________________г. предоставленной: __________________________ (наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию)
15.	Адрес места осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса) с указанием вида аптечной организации и перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность.		Указать в приложении N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности (далее - заявление о внесении изменений в реестр лицензий)
16.	Сведения об адресе (адресах) места (местах) осуществления фармацевтической деятельности (указать почтовый индекс) (заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта - связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса)
17.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления фармацевтической деятельности		__________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________________________________
18.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)		________________________________________ (контактный телефон) ________________________________________ (адрес электронной почты)
19.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)		_______________________________________ (контактный телефон) ________________________________________ (адрес электронной почты)
20.	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий		<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа
21.	Форма получения выписки из реестра лицензий о внесении изменений в реестр лицензий		<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа
22.	Опись документов		Указать в приложении N 2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий

     II. В связи с:

     <*> изменением мест осуществления фармацевтической деятельности;

     <*>    намерением  лицензиата  внести  изменения  в  предусмотренный

реестром    лицензий   перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих  фармацевтическую  деятельность,  которые  лицензиат намерен

выполнять, оказывать;

     <*>  прекращением  деятельности  в одном месте или нескольких местах

ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий;

     <*> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг;

     <*>    истечением    срока  действия  лицензии  (лицензий)  на  виды

деятельности,    наименования    которых   изменены,  не  содержащей  (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.

1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
4.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
7.	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
8.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) /индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Регистрационный номер N _________ от __________г. предоставленной: _____________ (наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию)
11.	Место осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией)	Указать в приложении N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий
12.	Работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)	Указать в приложении N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий
113.	Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, предусмотренных лицензией(с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Указать в приложении N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий _____________________________ Дата прекращения деятельности: _____________________________
14.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	______________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ______________________________ (вид права) ______________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ______________________________ (номер государственной регистрации права) ______________________________ (дата государственной регистрации права)
15.	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)	_____________________________ реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности
616.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).	_____________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) _____________________________ (регистрационный номер и дата документа) _____________________________ (серия и номер бланка)
117.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу	____________________________________________________________ реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов
118.	Сведения о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций	___________________________________________________________ реквизиты документов о высшем или среднем медицинском образовании и сертификат специалиста:
119.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)	_____________________________ (контактный телефон) _____________________________ (адрес электронной почты)
120.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	_______________________ (контактный телефон) _______________________ (адрес электронной почты)
121.	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий осуществление фармацевтической деятельности	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа
222.	Форма получения выписки из реестра лицензий	<*> Не требуется <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа
223.	Информирование по вопросам внесения изменений в реестр лицензий	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа на адрес электронной почты ________________________ (адрес электронной почты)
124.	Опись документов	Указать в приложении N 2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий

<*> нужное указать

________________________________________________________________________,

       (Ф.И.О. и должность руководителя юридического лица, Ф.И.О.

        индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего

            право действовать от имени этого юридического лица

                   или индивидуального предпринимателя)

действующий на основании _______________________________________________.

                             (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" ___________ 20__ года                         _____________________

                                                          (подпись)

                               МП (при наличии)