Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность земельных
участков, находящихся в собственности
муниципального образования, и земельных
участков, государственная собственность
на которые не разграничена, бесплатно"

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия

N запроса

_____________________________

Орган, обрабатывающий запрос

на предоставление услуги

Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя 1
ОГРНИП 2

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя ³.

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя ⁴.

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу предоставить земельный участок площадью _____кв. м, местоположение земельного участка:

_________________________________________________________________________,

кадастровый номер _________________________________________________

(в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению)

для _________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

вид испрашиваемого права:________________________________________________,

основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса:

_________________________________________________________________________,

реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом ________________________________________________________________________________,

реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд

_________________________________________________________________________,

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом _________________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качествен