Приложение. Опись документов

Приложение
к Заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности

                            Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________

_________________________________________________________________________

     (Наименование   юридического   лица   или   Ф.И.О.   индивидуального

                                 предпринимателя)

     представил в лицензирующий орган Комитет по здравоохранению ________

     нижеследующие документы для внесения изменений в реестр лицензий  на

осуществление фармацевтической деятельности (* нужное указать)

     I. В связи с (нужное подчеркнуть):

     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     * реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     * реорганизацией юридических лиц в форме присоединения;

     * изменением наименования юридического лица;

     * изменением адреса места нахождения юридического лица;

     * изменением имени, фамилии и  (в  случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

     * изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     *  изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

     *  изменением   адреса   места   осуществления     юридическим лицом

(индивидуальным предпринимателем) лицензируемого  вида  деятельности  при

фактически неизменном месте осуществления фармацевтической деятельности;

     * прекращением деятельности по одному адресу или нескольким  адресам

мест осуществления  фармацевтической  деятельности,  сведения  о  которых

содержатся в реестре лицензий;

     * прекращением выполняемых работ,  оказываемых  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности, сведения о которых содержатся  в  реестре

лицензий.

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий*
2	Документ, подтверждающий право лица представлять интересы заявителя*

     II. В связи с (нужное подчеркнуть):

     * изменением   адресов   мест   осуществления  лицензируемого  вида

деятельности;

     * изменением    перечня    выполняемых   работ, оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в реестре

лицензий.

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий*
2	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности*
5	Документ, подтверждающий право лица представлять интересы заявителя*

    Документы сдал лицензиат       Документы принял должностное лицо

(уполномоченный представитель         Комитета по здравоохранению

       лицензиата)

_________________________________  __________________________________

     (фамилия, имя, отчество           (фамилия, имя, отчество

(при наличии),должность, подпись) (при наличии), должность, подпись)

_________________________________

(реквизиты доверенности на право

представления интересов юридического

лица (индивидуального предпринимателя)

                                    Дата _____________________________

                                    Входящий номер ___________________

                                    Количество листов ________________

-----------------------------

* Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно

** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе

-----------------------------