Приложение N 3. Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Запись на обучение по дополнительным
общеобразовательным программам"

Форма

Согласие родителя
(законного представителя) на обработку
персональных данных несовершеннолетнего

Я,______________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) родителя (законного представителя)

Паспорт ________________________________ выдан _________________________________ ,

(серия, номер) (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________________

(в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)

являясь законным представителем несовершеннолетнего_______________________________

________________________________________________________________________________,

(ФИО (последнее - при наличии) несовершеннолетнего)

приходящегося мне _______________, зарегистрированного по адресу:___________________

_________________________________________________________________________________

даю свое согласие на обработку в ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(название, адрес государственного учреждения, предоставляющего государственную услугу)

персональных данных несовершеннолетнего, относящегося исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; гражданство; образовательная организация; класс.

Я даю согласие на использование персональных данных несовершеннолетнего исключительно в следующих целях: ведения необходимой документации

__________________________________________________________________,

(название государственного учреждения, предоставляющего государственную услугу)

оформления заявок для участия в различных конкурсных мероприятиях, приобретения проездных документов для выезда на мероприятия всероссийского и международного уровней. Индивидуальный учёт результатов освоения обучающимися дополнительных общеобразовательных программ, а также хранение данных об этих результатах на бумажных и /или/ электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении персональных данных несовершеннолетнего, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Я проинформирован (а), что ______________________________________________

(название государственного учреждения, предоставляющего государственную услугу)

гарантирует обработку персональных данных несовершеннолетнего в соответствии с действующим законодательством РФ как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами. Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Перечень предоставляемых для обработки персональных данных

Данные о ребенке:

Фамилия_____________ Имя_____________ Отчество (при наличии)__________

Пол___________ Дата рождения_________________________________________

Адрес проживания с индексом:__________________________________________

_____________________________________________________________________

Данные свидетельства о рождении или паспорта:___________________________

_____________________________________________________________________

Наименование общеобразовательного учреждения:_________________________

_____________________________________________________________________

Класс (группа) ________________________________________________________

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах несовершеннолетнего.

Настоящее согласие дано мной "______" ________________ 20____ г. и действует в течение всего срока обучения моего ребенка в

__________________________________________________________________________.

(название государственного учреждения, предоставляющего государственную услугу)

	"___" ___________ 20___ г.
	(дата)	(подпись)		(расшифровка подписи)