Приложение 1. Типовая форма заявки на сопровождение инвестиционного проекта

Приложение 1
к Регламенту сопровождения
инвестиционных проектов в
муниципальном образовании
город Ялуторовск

                         Типовая форма заявки

                 на сопровождение инвестиционного проекта

                                                     Главе муниципального

                                             образования город Ялуторовск

         Заявка N ________ от "_______" ______________ 20____года

                  на сопровождение инвестиционного проекта

1. Информация об инициаторе проекта
1.1. Организационно-правовая форма; полное наименование
1.2. Почтовый адрес
1.3. Ф.И.О., должность, телефон руководителя
1.4. Адрес электронной почты
2. Информация о проекте:
2.1. Цель проекта (поставить знак V)	Создание нового бизнеса
	Расширение действующего бизнеса
	Модернизация действующего бизнеса
2.2. Название проекта
2.3. Место реализации проекта
2.4. Период реализации проекта
2.5. Общая стоимость проекта, млн. руб.
2.6. Доля собственных средств, млн. руб.
2.7. Количество создаваемых рабочих мест
3. Информация о необходимом содействии в реализации проекта:
3.1. Организационное содействие:
(поставить знак V)	Включить в реестр инвестиционных проектов и принять на сопровождение
	Содействие в предоставлении земельного участка без торгов для реализации масштабного проекта
	Иное
3.2. Финансовая поддержка:
Финансирование в рамках государственной поддержки регионального, федерального уровня включая финансирование кредитными учреждениями, млн. руб.	Указывается потребность, нормативный документ, в рамках которого планируется получение финансирования (при отсутствии потребности поставить знак "-")
3.3. Требования к земельному участку (заполняется для масштабных проектов, для поиска земельного участка)
общая площадь участка	(при отсутствии потребности поставить знак "-")
местонахождение участка	(при отсутствии потребности поставить знак "-")
иные потребности исходя из специфики проекта	(при отсутствии потребности поставить знак "-")
3.4. Инженерные коммуникации Отражается необходимая потребность, при отсутствии потребности указать либо "имеется наличие технологической возможности", либо знак "-"
Электроснабжение	кВт/ч
Газоснабжение	м3/ч
Водоснабжение	м3/ч
Водоотведение	м3/ч

     Настоящим    заявитель    дает   свое  согласие  на  получение  всей

корреспонденции  по  электронной  почте  на  адрес,  указанный  в  п. 1.4

настоящей  заявки, а также подтверждает факт ознакомления со всеми видами

государственной    поддержки    федерального  и  регионального  уровня  в

соответствии    с  действующим  законодательством,  а  также  программами

финансовой  поддержки ведущих кредитных учреждений и институтов развития,

с которыми можно ознакомиться на интернет-порталах

     Приложение к заявке: на ___ листах

Руководитель:   ___________________________ __________________________

(должность)           (подпись, печать)            (Ф.И.О.)

                     (при наличии печати)

                     _____________________

                            (дата)