Приложение Т (рекомендуемое). Акт ввода в эксплуатацию индивидуальной баллонной установки и сети газопотребления сжиженных углеводородных газов общественных зданий

Приложение Т
(рекомендуемое)

Акт
ввода в эксплуатацию индивидуальной баллонной установки и сети газопотребления сжиженных углеводородных газов общественных зданий

                                                           Срок хранения:

                                                                постоянно

                              Акт N ___

      ввода в эксплуатацию индивидуальной баллонной установки и сети

              газопотребления сжиженных углеводородных газов

                        общественных зданий

"__" _________ 20__ г.

     Объект газификации _________________________________________________

     Адрес объекта газификации __________________________________________

     Акт    проверки  технического  состояния  дымовых  и  вентиляционных

каналов N ___ от ___

     Мы, нижеподписавшиеся представители:

     ГРО/эксплуатационной организации ___________________________________

_________________________________________________________________________

                    (должность, инициалы, фамилия)

заказчика _______________________________________________________________

                       (должность, инициалы, фамилия)

составили  настоящий  акт   о   вводе   в   эксплуатацию   индивидуальной

баллонной установки СУГ, газопроводов и газоиспользующего оборудования

     К    приемке    индивидуальной    баллонной  установки  СУГ  и  сети

газопотребления представлено следующее оборудование:

Наименование приборов и установок	Единица измерения	Количество единиц оборудования, протяженность газопроводов
Шкаф	шт.
Регулятор давления газа (тип, марка)	шт.
Баллоны вместимостью ____ л	шт.
Газовые плиты, водонагреватели, котлы (тип, марка, модель, заводской номер)	шт.
Газопроводы (с указанием номинального диаметра DN, мм)	м

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ

     Монтаж    индивидуальной    баллонной    установки  СУГ  выполнен  в

соответствии  с эскизом, газопроводов и  газоиспользующего оборудования -

в соответствии с проектной (рабочей) документацией.

     Предъявленная    индивидуальная    газобаллонная  установка  и  сеть

газопотребления СУГ введены в эксплуатацию, не введены в эксплуатацию  по

                           (ненужное зачеркнуть)

причине _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Введено в эксплуатацию следующее газоиспользующее оборудование:

Вид газоиспользующего оборудования (марка/модель)	Заводской N	Примечание

     Специально   уполномоченное  лицо,  осуществляющее  эксплуатационный

контроль  за  системами  инженерно-технического обеспечения общественного

здания,  прошло  инструктаж  по охране труда и проверку знаний требований

охраны  труда  в  соответствии  с  Порядком  обучения  по  охране труда и

проверки    знаний    требований  охраны  труда  работников  организаций,

утвержденным  постановлением  Министерства  труда  и социального развития

Российской  Федерации,  Министерства  образования Российской Федерации от

13 января 2003 г. N 1/29, и ГОСТ 12.0.004.

Специально уполномоченное лицо   ________________  ______________________

                                  личная подпись     инициалы, фамилия

Представитель

ГРО/эксплуатационной организации ________________  ______________________

                                  личная подпись     инициалы, фамилия

     М.П.

Представитель

пусконаладочной организации      ________________  ______________________

                                  личная подпись     инициалы, фамилия

     М.П.

Заказчик                         ________________  ______________________

                                  личная подпись     инициалы, фамилия