Приложение 4. Заявление на единовременную выплату

Приложение 4
к Положению о звании
"Почетный гражданин
Сельского поселения
"Коткинский сельсовет"
Заполярного района
Ненецкого автономного округа

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                        на единовременную выплату

                                                Главе Сельского поселения

                                            "Коткинский сельсовет" ЗР НАО

                                               Баеву Александру Ивановичу

                                           от ___________________________

                                                 фамилия, имя отчество

                                             Проживающей (ему) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.

     На  основании  пункта  5  Положения  о  звании  "Почетный  гражданин

Сельского  поселения  "Коткинский сельсовет" Заполярного района Ненецкого

автономного  округа"  и  решения  Совета  Депутатов  Сельского  поселения

"Коткинский  сельсовет"  ЗР НАО N ___ от 00.00.20__ года, прошу выплатить

единовременную  денежную  выплату  в размере 10000 (десяти тысяч) рублей,

как  "Почетному  гражданину  Сельского  поселения  "Коткинский сельсовет"

Заполярного района Ненецкого автономного округа.

     Денежные средства прошу перечислить: _______________________________

                                       (Расчетный счет и реквизиты банка)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. Копию паспорта;

     2. Копию   Удостоверения   о  нагрудном  знаке  "Почетный  гражданин

Сельского  поселения  "Коткинский сельсовет" Заполярного района Ненецкого

автономного округа.

     3. Копия реквизитов банка для перевода.

"___" _____________ 20__ год    _________________    ____________________

                                    (подпись)              (Ф.И.О.)