Приложение 3. Наградной лист на звание "Почетный гражданин Сельского поселения "Коткинский сельсовет" Заполярного района Ненецкого автономного округа

Приложение 3
к Положению о звании
"Почетный гражданин
Сельского поселения
"Коткинский сельсовет"
Заполярного района
Ненецкого автономного округа

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                      на звание "Почетный гражданин

                Сельского поселения "Коткинский сельсовет"

             Заполярного района Ненецкого автономного округа

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

               (полное наименование предприятия, учреждения, организации)

3. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________________

        (республика, край, область, город, район, поселок, село, деревня)

5. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

                               заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

7. Какими  государственными,  министерскими  (отраслевыми), региональными

муниципальными награжден(а) и даты награждений:

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

9. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли _______________

Стаж работы в данном коллективе ________________

10. Трудовая  деятельность  (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

Сведения в пункте 10 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.    _________________    __________________    ______________________

           (должность)           (подпись)          (фамилия, инициалы)

11. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого   к

награждению (с обоснованием представления к данному виду поощрения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Кандидатура ___________________________________________ рекомендована

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, предприятия, учреждения, организации, дата

                     обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации, органа         Председатель собрания коллектива

местного Самоуправления

___________________________________      ________________________________

           (подпись)                                (подпись)

___________________________________      ________________________________

       (фамилия и инициалы)                   (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" _________________ 20___ г.         "___" _________________ 20___ г.

Дата приема документов "___" ______________ ______ года

Документы приняты _______________________________________________________

                    (подпись, фамилия, инициалы, должность сотрудника

_________________________________________________________________________

    Администрации Сельского поселения "Коткинский сельсовет" ЗР НАО