Приложение N 1. Выписка из отчетности об учитываемых суммах задолженности по уплате платежей в бюджет

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Порядку принятия решения
о признании безнадежной
к взысканию задолженности
по платежам в бюджет городского
округа Архангельской области "Котлас"

                                 ВЫПИСКА

      из отчетности ________________________________________________

                         (администратор доходов)

     об учитываемых суммах задолженности по уплате платежей в бюджет

________________________________________________________________________

   (полное наименование организации (фамилия, имя, отчество физического

                                  лица))

________________________________________________________________________

    (ИНН, ОГРН, КПП организации (ИНН физического лица (при наличии)))

                   по состоянию на ________________года

N п/п	Наименование платежа	КБК доходов	Дата возникновения задолженности	Сумма задолженности, руб. коп.
				Всего	платеж	пени	штрафы

Руководитель

администратора доходов           __________________          И.О. Фамилия

Главный бухгалтер                __________________          И.О. Фамилия