Приложение N 4. Протокол опроса

Приложение N 4
к приказу Министерства искусства
и культурной политики Ульяновской области
от 14 марта 2022 г. N 3

                                                 (Форма протокола опроса)

                          ПРОТОКОЛ ОПРОСА

"____" ____________ 20___ года         __________________________________

    (дата составления)                         (место составления)

     На основании решения Министерства искусства  и культурной   политики

Ульяновской области от "____" ___________ 20___ года N _____, в отношении

________________________________________________________________________,

                    (наименование контролируемого лица)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                            (место проведения контрольного (надзорного)

                                           мероприятия)

в рамках ________________________________________________________________

              (указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

проведён опрос __________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность опрашиваемого лица)

_________________________________________________________________________

     В ходе опроса установлено: _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения

                          обязательных требований)

     В ходе опроса проводилась фиксация с применением: __________________

_________________________________________________________________________

    (фотосъёмка, видеозапись и иные установленные способы фиксации

                              доказательств)

     Замечания к протоколу опроса: ______________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается содержание замечаний либо указывается их отсутствие)

                    Подписи опрашиваемых лиц:

          Достоверность изложенных мною сведений подтверждаю

______________________     ____________________     _____________________

     (должность)                 (подпись)             (расшифровка)

______________________     ____________________     _____________________

     (должность)                 (подпись)             (расшифровка)

                   Подписи лиц, проводивших опрос:

______________________     ____________________     _____________________

     (должность)                 (подпись)             (расшифровка)

______________________     ____________________     _____________________

     (должность)                 (подпись)             (расшифровка)