Приложение 1. Проверочный лист, используемый при осуществлении муниципального контроля на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве в отношении использования полос отвода автомобильных дорог и список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований

Приложение 1
к постановлению
Администрации Северодвинска
от 01.03.2022 N 76-па

                                     /----------------------------------\

                                     | QR-код, предусмотренный          |

                                     | постановлением Правительства     |

                                     | Российской Федерации от 16       |

                                     | апреля 2021 года N 604 "Об       |

                                     | утверждении Правил формирования  |

                                     | и ведения единого реестра        |

                                     | контрольных (надзорных)          |

                                     | мероприятий и о внесении         |

                                     | изменения в постановление        |

                                     | Правительства Российской         |

                                     | Федерации от 28 апреля 2015 года |

                                     | N 415"                           |

                                     \----------------------------------/

           Городской округ Архангельской области "Северодвинск"

                       АДМИНИСТРАЦИЯ СЕВЕРОДВИНСКА

                          Контрольное управление

                            Проверочный лист,

          используемый при осуществлении муниципального контроля

      на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом

                    транспорте и в дорожном хозяйстве

        в отношении использования полос отвода автомобильных дорог

                      от "___" _________ 20___ года

Наименование вида контроля, включенного в единый реестр видов регионального государственного контроля (надзора)	Муниципальный контроль на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве
Наименование контрольного (надзорного) органа	Контрольное управление Администрации Северодвинска
Реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа
Вид контрольного (надзорного) мероприятия
Дата заполнения проверочного листа
Объект муниципального контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие
Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами
Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа
Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа
Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия
Должность, фамилия и инициалы должностного лица (должностных лиц) контрольного (надзорного) органа, проводящего(-их) контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего(-их) проверочный лист

                                  Список

         контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных

        требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении

            или несоблюдении контролируемым лицом обязательных

                                требований

N п/п	Вопросы, отражающие содержание требований	Реквизиты нормативных правовых актов с указанием их структурных единиц, которыми установлены требования	Ответы на вопросы, содержащиеся в перечне вопросов			Примечание*(1)
			Да	Нет	Неприменимо
1	2	3	4	5	6	7
1	Является ли объект, правообладатель которого - контролируемое лицо, размещенный в полосе отвода автомобильной дороги, объектом дорожного сервиса или рекламной конструкцией	Часть 4.1 статьи 25 Федерального закона "Об автомобильных дорогах и дорожной деятельности"*(2)
2	Осуществляет ли контролируемое лицо в границах полосы отвода автомобильной дороги работы, не связанные со строительством, с реконструкцией, капитальным ремонтом, ремонтом и содержанием автомобильной дороги, а также с размещением объектов дорожного сервиса	Пункт 1 части 3 статьи 25 Федерального закона "Об автомобильных дорогах и дорожной деятельности", подпункт 1 пункта 9 Порядка установления и использования полос отвода автомобильных дорог*(3)
3	Предназначены ли размещенные контролируемым лицом в границах полосы отвода автомобильной дороги здания, строения, сооружения и другие объекты для обслуживания автомобильной дороги, ее строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта и содержания, не являющиеся объектами дорожного сервиса	Пункт 2 части 3 статьи 25 Федерального закона "Об автомобильных дорогах и дорожной деятельности", подпункт 2 пункта 9 Порядка установления и использования полос отвода автомобильных дорог
4	Осуществляются ли контролируемым лицом в границах полосы отвода автомобильной дороги следующие работы в целях, не связанных с содержанием полосы отвода автомобильной дороги или ремонтом автомобильной дороги, ее участков:	Пункт 3 части 3 статьи 25 Федерального закона "Об автомобильных дорогах и дорожной деятельности", подпункт 3 пункта 9 Порядка установления и использования полос отвода автомобильных дорог
4.1	Распашка земельных участков
4.2	Покос травы
4.3	Осуществление рубок и повреждение лесных насаждений и иных многолетних насаждений
4.4	Снятие дерна и выемка грунта
5	Осуществляются ли контролируемым лицом в границах полосы отвода автомобильной дороги выпас животных, а также их прогон через автомобильные дороги вне специально установленных мест	Пункт 4 части 3 статьи 25 Федерального закона "Об автомобильных дорогах и дорожной деятельности", подпункт 4 пункта 9 Порядка установления и использования полос отвода автомобильных дорог
6	Соответствуют ли установленные контролируемым лицом в границах полосы отвода автомобильной дороги рекламные конструкции требованиям технических регламентов и (или) нормативным правовым актам о безопасности дорожного движения	Пункт 5 части 3 статьи 25 Федерального закона "Об автомобильных дорогах и дорожной деятельности", подпункт 5 пункта 9 Порядка установления и использования полос отвода автомобильных дорог
7	Имеют ли отношение к обеспечению безопасности дорожного движения или осуществлению дорожной деятельности установленные контролируемым лицом в границах полосы отвода автомобильной дороги информационные щиты и указатели	Пункт 6 части 3 статьи 25 Федерального закона "Об автомобильных дорогах и дорожной деятельности", подпункт 6 пункта 9 Порядка установления и использования полос отвода автомобильных дорог
8	Установлен ли публичный сервитут на используемые в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций, их эксплуатации контролируемым лицом земельные участки в границах полосы отвода автомобильной дороги	Часть 4.2 статьи 25 Федерального закона "Об автомобильных дорогах и дорожной деятельности"
9	Приведен ли контролируемым лицом земельный участок в границах полосы отвода автомобильной дороги в состояние, пригодное для его использования в соответствии с разрешенным использованием после прекращения действия публичного сервитута	Часть 4.11 статьи 25 Федерального закона "Об автомобильных дорогах и дорожной деятельности"
10	Влечет ли деятельность в границах полосы отвода автомобильной дороги следующие последствия:	Пункт 11 Порядка установления и использования полос отвода автомобильных дорог
10.1	Загрязнение полос отвода автомобильных дорог, включая выброс мусора вне специально предусмотренных для указанных целей мест
10.2	Использование водоотводных сооружений автомобильных дорог для стока или сброса вод
10.3	Выполнение в границах полос отвода автомобильных дорог, в том числе на проезжей части автомобильных дорог, работ, связанных с применением веществ, которые могут оказать воздействие на уменьшение сцепления колес транспортных средств с дорожным покрытием, а также без соблюдения требований пожарной безопасности
10.4	Создание условий, препятствующих обеспечению безопасности дорожного движения
10.5	Повреждение автомобильных дорог или осуществление иных действий, наносящих ущерб автомобильным дорогам либо создающих препятствия движению транспортных средств и (или) пешеходов
10.6	Нарушение других установленных нормативными правовыми актами Российской Федерации требований к ограничению использования автомобильных дорог и их полос отвода, а также к обеспечению их сохранности
11	Соблюдаются ли минимальные расстояния от подъезда, съезда, примыкания к объекту дорожного сервиса до ближайшего: мостового перехода - не менее 1000 метров; железнодорожного переезда в одном уровне - не менее 250 метров; существующего примыкания другой автомобильной дороги или иного объекта - не менее: 600 метров - на автомобильных дорогах второй и третьей категорий; 100 метров - на автомобильных дорогах четвертой категории; 50 метров - на автомобильных дорогах пятой категории	Подпункт 1 пункта 17 Порядка установления и использования полос отвода автомобильных дорог
12	Ухудшают ли видимость объекты дорожного сервиса в границах полосы отвода автомобильной дороги на автомобильной дороге и другие условия обеспечения безопасности дорожного движения и использования этой автомобильной дороги	Подпункт 3 пункта 17 Порядка установления и использования полос отвода автомобильных дорог

Пояснения и дополнения по вопросам, содержащимся в перечне:

Подпись лица (лиц), проводящего (проводящих) проверку:

Должность/Ф.И.О. ________________________________________________________

С проверочным листом ознакомлен(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя,

 иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

       лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

представителя, физического лица, не осуществляющего предпринимательскую

            деятельность, его уполномоченного представителя)

"__" ____________________ 20__ г. _______________________________________

                                               (подпись)

Отметка об отказе ознакомления с проверочным листом:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) уполномоченного

          должностного лица (лиц), проводящего (-их) проверку)

"__" ____________________ 20__ г. _______________________________________

                                               (подпись)

Копию проверочного листа получил(а):

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя,

  иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

        лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

 представителя, физического лица, не осуществляющего предпринимательскую

             деятельность, его уполномоченного представителя)

"__" ____________________ 20__ г. _______________________________________

                                               (подпись)

Отметка об отказе получения проверочного листа:

_________________________________________________________________________

          (должностного лица (лиц), проводящего (-их) проверку)

"__" ____________________ 20__ г. _______________________________________