Приложение 2. Проверочный лист, используемый при осуществлении муниципального контроля на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве в отношении использования придорожных полос автомобильных дорог и список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований

Приложение 2
к постановлению
Администрации Северодвинска
от 01.03.2022 N 76-па

                                     /----------------------------------\

                                     | QR-код, предусмотренный          |

                                     | постановлением Правительства     |

                                     | Российской Федерации от 16       |

                                     | апреля 2021 года N 604 "Об       |

                                     | утверждении Правил формирования  |

                                     | и ведения единого реестра        |

                                     | контрольных (надзорных)          |

                                     | мероприятий и о внесении         |

                                     | изменения в постановление        |

                                     | Правительства Российской         |

                                     | Федерации от 28 апреля 2015 года |

                                     | N 415"                           |

                                     \----------------------------------/

           Городской округ Архангельской области "Северодвинск"

                       АДМИНИСТРАЦИЯ СЕВЕРОДВИНСКА

                          Контрольное управление

                            Проверочный лист,

          используемый при осуществлении муниципального контроля

      на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом

                    транспорте и в дорожном хозяйстве

               в отношении использования придорожных полос

                           автомобильных дорог

                      от "___" _________ 20___ года

Наименование вида контроля, включенного в единый реестр видов регионального государственного контроля (надзора)	Муниципальный контроль на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве
Наименование контрольного (надзорного) органа	Контрольное управление Администрации Северодвинска
Реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа
Вид контрольного (надзорного) мероприятия
Дата заполнения проверочного листа
Объект муниципального контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие
Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами
Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа
Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа
Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия
Должность, фамилия и инициалы должностного лица (должностных лиц) контрольного (надзорного) органа, проводящего(-их) контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего(-их) проверочный лист

                                  Список

         контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных

        требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении

            или несоблюдении контролируемым лицом обязательных

                                требований

N п/п	Вопросы, отражающие содержание требований	Реквизиты нормативных правовых актов с указанием их структурных единиц, которыми установлены требования	Ответы на вопросы, содержащиеся в перечне вопросов			Примечание*(4)
			Да	Нет	Неприменимо
1	2	3	4	5	6	7
1	Имеется ли у контролируемого лица согласие Администрации Северодвинска в лице Комитета жилищно-коммунального хозяйства, транспорта и связи Администрации Северодвинска на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос автомобильной дороги объектов капитального строительства, объектов, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса, установку рекламных конструкций, информационных щитов	Часть 8 статьи 26 Федерального закона "Об автомобильных дорогах и дорожной деятельности"*(5), пункт 8 Порядка использования придорожных полос*(6)
2	Ухудшают ли объекты в границах придорожных полос, правообладателем которых является контролируемое лицо, видимость на автомобильной дороге и другие условия безопасности дорожного движения	Подпункт 1 пункта 9 Порядка использования придорожных полос
3	Соблюдаются ли минимальные расстояния от объектов дорожного сервиса в пределах придорожных полос автомобильной дороги либо за их пределами, требующих присоединения к автомобильной дороге, до ближайшего: мостового перехода - не менее 1000 метров; железнодорожного переезда в одном уровне - не менее 250 метров; существующего примыкания другой автомобильной дороги или иного объекта - не менее: 600 метров - на автомобильных дорогах второй и третьей категорий; 100 метров - на автомобильных дорогах четвертой категории; 50 метров - на автомобильных дорогах пятой категории	Подпункт 1 пункта 11 Порядка использования придорожных полос
4	Обустроены ли объекты дорожного сервиса, правообладателем которых является контролируемое лицо, в соответствии с техническими требованиями и условиями, выдаваемыми Комитетом жилищно-коммунального хозяйства, транспорта и связи Администрации Северодвинска, площадками для стоянки и остановки автомобилей, а также подъездами, съездами и примыканиями, обеспечивающими доступ к ним с автомобильной дороги	Пункт 12 Порядка использования придорожных полос

Пояснения и дополнения по вопросам, содержащимся в перечне:

Подпись лица (лиц), проводящего (проводящих) проверку:

Должность/Ф.И.О. ________________________________________________________

С проверочным листом ознакомлен(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя,

 иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

       лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

представителя, физического лица, не осуществляющего предпринимательскую

            деятельность, его уполномоченного представителя)

"__" ____________________ 20__ г. _______________________________________

                                               (подпись)

Отметка об отказе ознакомления с проверочным листом:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) уполномоченного

          должностного лица (лиц), проводящего (-их) проверку)

"__" ____________________ 20__ г. _______________________________________

                                               (подпись)

Копию проверочного листа получил(а):

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя,

  иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

        лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

 представителя, физического лица, не осуществляющего предпринимательскую

             деятельность, его уполномоченного представителя)

"__" ____________________ 20__ г. _______________________________________

                                               (подпись)

Отметка об отказе получения проверочного листа:

_________________________________________________________________________

          (должностного лица (лиц), проводящего (-их) проверку)

"__" ____________________ 20__ г. _______________________________________