Приложение. Заявка-анкета для участия в городском конкурсе "Женщина года - 2021"

Приложение
к Положению
о порядке организации и
проведения городского конкурса
"Женщина года - 2021"

                                          Главе администрации города

                                          Тамбова Тамбовской области

                                          _______________________________

                                                (фамилия, инициалы)

                                          _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                               заявителя, адрес места

                                           регистрации, места жительства)

                                         _______________________________

                                         _______________________________

                                         _______________________________

                               ЗАЯВКА-АНКЕТА

                     для участия в городском конкурсе

                           "Женщина года - 2021"

Номинация _______________________________________________________________

Ф.И.О. участницы конкурса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны

___________________________________________________________________________

Дата рождения "____" ___________ _____ года

Образование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы (при отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о семье (с указанием возраста детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие наград (государственные награды, иные награды и знаки отличия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благотворительная или общественная деятельность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жизненный девиз участницы-конкурсантки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________                                     ____________________

      дата                                                   подпись

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

    Я, __________________________________________________________________

                             Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                            адрес проживания

паспорт ________________  выдан _________________________________________

_________________________________________________________________________

                                когда, кем

даю согласие ____________________________________________________________

                    (наименование оператора персональных данных)

     в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону,  моих персональных

данных  (фамилия,  имя,  отчество,  паспортные  данные,  номер страхового

свидетельства    государственного   пенсионного  страхования,  контактные

телефоны,  адрес  проживания)  с  целью  проведения  городского  конкурса

"Женщина    года    -  2021"  комитетом  по  делам  горожан  и  связям  с

общественностью    администрации    города   Тамбова  Тамбовской  области

(г. Тамбов, ул. Советская, д. 182).

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует до 10 июня 2022 года.

"____" __________ 2022 г.                ________________________________

                                                       (подпись)