Приложение N 11. Заявление о выплате единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи)

Приложение N 11
к Порядку
и условиям оказания финансовой
помощи населению, пострадавшему
в результате чрезвычайной ситуации
природного и техногенного характера

                                                                    Форма

                                                Руководителю департамента

                                    социальной защиты Воронежской области

                                               __________________________

                                Заявление

о выплате единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи

    (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи)

     Прошу  назначить мне, представителю  и (или) законному представителю

несовершеннолетнего          или                    недееспособного лица,

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

       данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

________________________________________________________________________,

(данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия в связи с гибелью (смертью)  члена  семьи

(включая  пособие  на  погребение  погибшего  (умершего)     члена семьи)

члену(-ам)                                                          семьи

_________________________________________________________________________

(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся

                              на иждивении)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата

 рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

   определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в

                    результате чрезвычайной ситуации)

     в  результате ______________________________________________________

                           (наименование чрезвычайной ситуации)

                           моим несовершеннолетним детям:

     1. ________________________________________________________________;

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

 рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

     реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                        иностранного государства)

     2. ________________________________________________________________;

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

 рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

     реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                        иностранного государства)

иным лицам, представителем и  (или)  законным  представителем   которых я

являюсь:

     1. _________________________________________________________________;

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

      2. _______________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

Денежные   средства    прошу    перечислить    на       лицевой    счет N

____________________, открытый в _______________________________________.

     Достоверность и точность указанных реквизитов подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным законом  от   27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  автоматизированную,  а   также без

использования  средств  автоматизации   обработку   персональных   данных

несовершеннолетнего или  недееспособного  лица,  представителем  и  (или)

законным представителем которого я являюсь, содержащихся  в   заявлении о

выплате единовременного пособия в связи с гибелью (смертью)  члена  семьи

(включая пособие на  погребение  погибшего  (умершего)  члена   семьи), а

именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     - день, месяц, год и место рождения;

     - документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

     -  почтовый  индекс, адрес регистрации  по  месту  жительства (месту

пребывания) и адрес фактического проживания;

     - иные сведения, указанные в настоящем заявлении и в приложенных   к

 нему документах.

     Подтверждаю  свое согласие  на осуществление   следующих  действий с

персональными  данными:   сбор,   запись,   систематизация,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передача   (распространение,   предоставление,    доступ)    департаменту

социальной  защиты  Воронежской  области,  обезличивание,   блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных,  а  также  иных   действий,

необходимых для обработки персональных  данных  (в  том  числе  обработки

персональных  данных  посредством  запросов  информации   и   необходимых

документов),                                              предоставленных

_________________________________________________________________________

                        (наименование оператора)

расположенному  по адресу: _____________________________________________,

с  целью   принятия о выплате единовременного пособия в связи с  гибелью

(смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего)

 члена семьи).

     Согласие вступает в силу со  дня  подписания  настоящего заявления и

действует до его отзыва или до истечения сроков хранения  соответствующей

информации или документов, содержащих указанную информацию,  определяемых

в соответствии с законодательством  Российской  Федерации,  в  том  числе

после достижения цели обработки персональных данных.

     Отзыв  заявления  осуществляется в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     "____" ______________ г. _______________ ________________________

            (дата)               (подпись)       (фамилия, инициалы)