Приложение N 12. Заявление о выплате единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью

Приложение N 12
к Порядку
и условиям оказания финансовой
помощи населению, пострадавшему
в результате чрезвычайной ситуации
природного и техногенного характера

                                                                    Форма

                                                Руководителю департамента

                                    социальной защиты Воронежской области

                                               __________________________

                                Заявление

  о выплате единовременного пособия гражданам, получившим в результате

 чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью

     Прошу  назначить      мне,  представителю     и  (или)     законному

представителю несовершеннолетнего   или             недееспособного лица,

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

       данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

________________________________________________________________________,

(данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия в связи с  получением  вреда   здоровью в

результате чрезвычайной  ситуации  природного  и  техногенного  характера

_________________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

     моими несовершеннолетними детьми:

     1. ________________________________________________________________;

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

 рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

     реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                        иностранного государства)

     2. ________________________________________________________________;

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

 рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

     реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                        иностранного государства)

     иными лицами,    представителем и (или)   законным    представителем

 которых я являюсь:

     1. ________________________________________________________________;

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

     2. ________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

     Денежные   средства    прошу    перечислить    на  лицевой    счет N

____________________, открытый в

______________________________________________________________.

     Достоверность и точность указанных реквизитов подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным  законом  от   27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  автоматизированную,  а   также без

использования  средств  автоматизации   обработку   персональных   данных

несовершеннолетнего или  недееспособного  лица,  представителем  и  (или)

законным представителем которого я являюсь, содержащихся  в   заявлении о

выплате  единовременного  пособия  гражданам,  получившим  в   результате

чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред  здоровью,

а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     - день, месяц, год и место рождения;

     - документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

     -  почтовый  индекс,  адрес  регистрации  по  месту       жительства

(месту пребывания) и адрес фактического проживания;

     - иные сведения,  указанные в настоящем заявлении и в    приложенных

 к  нему документах.

      Подтверждаю  свое  согласие  на осуществление  следующих действий с

персональными  данными:   сбор,   запись,   систематизация,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передача   (распространение,   предоставление,    доступ)    департаменту

социальной  защиты  Воронежской  области,  обезличивание,   блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных,  а  также  иных   действий,

необходимых для обработки персональных  данных  (в  том  числе  обработки

персональных  данных  посредством  запросов  информации   и   необходимых

документов),                                              предоставленных

_________________________________________________________________________

                        (наименование оператора)

     расположенному по адресу: _________________________________________,

 с  целью   принятия о выплате  единовременного  пособия       гражданам,

  получившим  в   результате    чрезвычайных    ситуаций     природного и

техногенного характера вред здоровью.

     Согласие вступает  в  силу  со  дня  подписания настоящего заявления

 и действует     о    его отзыва     или до истечения   сроков   хранения

соответствующей    информации или     документов, содержащих    указанную

информацию,  определяемых в соответствии с законодательством   Российской

 Федерации,  в  том  числе после достижения цели обработки   персональных

данных.

     Отзыв  заявления  осуществляется в соответствии  с законодательством

Российской Федерации.

     "____" ______________ г. _______________ ___________________________

                (дата)           (подпись)        (фамилия, инициалы)