Приложение N 8. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 8
к Порядку
и условиям оказания финансовой
помощи населению, пострадавшему
в результате чрезвычайной ситуации
природного и техногенного характера

                                                                    Форма

                                                                Утверждаю

                                                      Глава администрации

                                            _____________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

                                             "____" _______________ 20___

                                                                       МП

                               Заключение

 об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне

    чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой

            необходимости в результате чрезвычайной ситуации

      ____________________________________________________________

       (реквизиты нормативного правового акта Воронежской области

            об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на  основании   ___________________________, в

составе:

     Председатель комиссии: _____________________________________________

     Члены комиссии:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

провела ________ обследование утраченного имущества первой необходимости:

        (дата)

     Адрес места жительства:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

     Факт проживания в жилом помещении __________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

      установлен/не установлен на основании _____________________________

________________________________________________________________________.

     (нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

            Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (да / нет)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

     Факт утраты имущества первой необходимости _________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                          (нужное подчеркнуть)

     Председатель комиссии: _____________________________________________

                              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     Члены комиссии: ____________________________________________________

                               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы)