Приложение N 9. Заявление о выплате единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи)

Приложение N 9
к Порядку
и условиям оказания финансовой
помощи населению, пострадавшему
в результате чрезвычайной ситуации
природного и техногенного характера

                                                                    Форма

                                                Руководителю департамента

                                    социальной защиты Воронежской области

                                             ____________________________

                                Заявление

о выплате единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи

    (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи)

Прошу назначить мне, ___________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

  (данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия в связи с гибелью (смертью)  члена  семьи

(включая пособие на погребение  погибшего  (умершего)  члена   семьи) как

члену                                                               семьи

_________________________________________________________________________

      (указать одно из: (супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо,

                       находившееся на иждивении)

_________________________________________________________________________

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи

   о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена

                          запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата

 рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

   определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в

                    результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации ______________________________________

                                    (наименование чрезвычайной ситуации)

      Денежные   средства    прошу    перечислить    на  лицевой   счет N

____________________, открытый в _______________________________________.

      Достоверность и точность указанных реквизитов подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным  законом  от   27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  автоматизированную,  а   также без

использования средств автоматизации обработку моих  персональных  данных,

содержащихся в заявлении о выплате  единовременного  пособия  в   связи с

гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие  на  погребение  погибшего

(умершего) члена семьи), а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     - день, месяц, год и место рождения;

     - документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

     -  почтовый  индекс, адрес  регистрации  по  месту жительства (месту

пребывания) и адрес фактического проживания;

     - иные сведения, указанные в настоящем заявлении и в приложенных   к

нему документах.

     Подтверждаю  свое  согласие  на осуществление   следующих действий с

персональными  данными:   сбор,   запись,   систематизация,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передача   (распространение,   предоставление,    доступ)    департаменту

социальной  защиты  Воронежской  области,  обезличивание,   блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных,  а  также  иных   действий,

необходимых для обработки персональных  данных  (в  том  числе  обработки

персональных  данных  посредством  запросов  информации   и   необходимых

документов), предоставленных ____________________________________________

                                   (наименование оператора)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

 с   целью   принятия решения о выплате единовременного пособия  в  связи

с  гибелью  (смертью)    члена семьи    (включая пособие на    погребение

погибшего  (умершего)  члена семьи).

     Согласие вступает в силу  со  дня  подписания настоящего заявления и

действует до его отзыва или до истечения сроков хранения  соответствующей

информации или документов, содержащих указанную информацию,  определяемых

в соответствии с законодательством  Российской  Федерации,  в  том  числе

после достижения цели обработки персональных данных.

     Отзыв  заявления  осуществляется в  соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     "____" ______________ г. _______________ ________________________

            (дата)               (подпись)       (фамилия, инициалы)