Приложение 3

Приложение 3
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 18.03.2022 N 128

Регистрационный номер: ЛО-22-01-_________ от _______________________

                 (заполняется Минздравом Алтайского края)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Алтайского края

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Прошу  внести изменения в реестр лицензий (реестровый номер лицензии

_______________, дата выдачи "___" _____ 20____ г.) в связи (указать

нужное):

___ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

___ с реорганизацией юридического лица в форме присоединения;

___ с   изменением наименования юридического лица, либо наименования

филиала   юридического   лица  в случае, если нормативными правовыми

актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий

сведений   о   филиале  юридического лица, либо наименования филиала

иностранного юридического лица;

___ с   изменением   адреса места нахождения юридического лица, либо

адреса   места   нахождения филиала юридического лица в случае, если

нормативными   правовыми   актами Российской Федерации предусмотрено

внесение   в   реестр   лицензий сведений об адресе места нахождения

филиала юридического лица, либо изменение адреса места нахождения на

территории  Российской  Федерации  филиала иностранного юридического

лица;

___ с  изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

___ с   изменением   реквизитов  документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя;

___ с изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

___ с   прекращением   деятельности  по одному адресу или нескольким

адресам мест ее осуществления, указанным в реестре лицензий;

___ с прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых

услуг,  указанных в реестре лицензий, составляющих лицензируемый вид

деятельности;

___ с    намерением    лицензиата     осуществлять лицензируемый вид

деятельности   по   адресу  места его осуществления, не указанному в

реестре лицензий;

___ с    намерением   лицензиата выполнять работы, оказывать услуги,

составляющие    лицензируемый   вид деятельности, не предусмотренные

реестром лицензий;

___ с   изменением   в   соответствии   с нормативным правовым актом

Российской  Федерации наименования лицензируемого вида деятельности,

перечней   работ,  услуг, которые выполняются, оказываются в составе

конкретных   видов   деятельности,  если данным нормативным правовым

актом   установлена   необходимость   проведения оценки соответствия

лицензиата лицензионным требованиям

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в реестре лицензий)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _____________________ Перечень работ (услуг): _______________________________________
6	Работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные реестром лицензий)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _____________________ Перечень работ (услуг): __________________
7	Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, предусмотренных лицензией (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _____________________ Перечень работ (услуг): __________________ Дата прекращения деятельности: _______________________________________
8	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата присвоения (регистрации): _______________________________________
10	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: _________________
12	Государственный регистрационный номер записи (ГРН) (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица, в том числе наименования филиала иностранного юридического лица, или места его нахождения или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ, государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) (заполняется при реорганизации юридического лица: изменении наименования юридического лица, в том числе наименования филиала иностранного юридического лица, или места его нахождения или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: _________________
14	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности (при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в реестре лицензии, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные реестром лицензий)	Сведения представлены в лицензионном деле
15	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в реестре лицензии либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные реестром лицензий)	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _______________________________________ Дата государственной регистрации права: _______________________________________
16	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в реестре лицензий, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные реестром лицензий)	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: __________________________________ Номер: ________________________________
17	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в реестре лицензий, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные реестром лицензий)	В соответствии с приложением 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
18	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных лицензиатом работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в реестре лицензий, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные реестром лицензий)	В соответствии с приложением 2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
19	Контактный телефон (с указанием кода) и адрес электронной почты	Телефон: ______________________________ Адрес электронной почты: ________________
20	Информирование по вопросам внесения изменений в реестр лицензий в электронной форме	Указать нужное: ___ требуется ___ не требуется
21	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий	Указать нужное: ___ в форме электронного документа ___ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)
22	Форма получения уведомления об отказе во внесении изменений в реестр лицензий (в случае принятия решения об отказе во внесении изменений в реестр лицензий)	Указать нужное: ___ в форме электронного документа ___ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) ___ на бумажном носителе лично
23	Получение выписки из реестра лицензий	Указать нужное: ___ выписка требуется ___ выписка не требуется
24	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, а также видео-конференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате"	Указать нужное: ___ имеется возможность ___ отсутствует возможность

К   заявлению   прилагаются   документы  (сведения)  согласно описи.

Достоверность представленных документов (сведений) подтверждаю.

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

     предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать

        от имени этого юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя)

"___" _____ 20___ г.                           _____________________

                                                      подпись

                    МП (в случае, если имеется)

Приложение 1
к заявлению о внесении
изменений в реестр
лицензий на осуществление
медицинской деятельности

Реквизиты
документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

_______________________________________________
(наименование лицензиата)

________________________________________________________________________
(адрес места осуществления медицинской деятельности) *

N п/п	Заявленные работы (услуги)	Наименование медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента) **	Количество	Право владения и пользования (например, собственность, аренда, безвозмездное пользование и др.)	Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения; наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение

* сведения заполняются на каждый адрес места осуществления деятельности отдельно.

** наименование медицинского изделия должно соответствовать наименованию, указанному в паспорте, регистрационном удостоверении.

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

     предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать

        от имени этого юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя)

"___" _____ 20___ г.                           _____________________

                                                      подпись

                    МП (в случае, если имеется)

Приложение 2
к заявлению о внесении
изменений в реестр
лицензий на осуществление
медицинской деятельности

Реквизиты
документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста, необходимых для выполнения заявленных лицензиатом работ (услуг)

________________________________________________
(наименование лицензиата)

___________________________________________________________
(адрес места осуществления медицинской деятельности) *

N п/п	Заявленные работы (услуги)	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество медицинского работника	Реквизиты документов об образовании и пройденной аккредитации специалиста или сертификате специалиста
			Данные о дипломе профессионального образования **	Данные о дипломе (свидетельстве, удостоверении) послевузовского профессионального образования **	Данные о дипломе (свидетельстве, удостоверении) дополнительного профессионального образования и повышения квалификации **	Данные об аккредитации (сертификате) специалиста **

* сведения заполняются на каждый адрес места осуществления деятельности отдельно.

** указывается наименование образовательной организации, вид документа, номер документа и дата его выдачи, квалификация и специальность сотрудника по диплому.

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

     предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать

        от имени этого юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя)

"___" _____ 20___ г.                           _____________________

                                                      подпись

                    МП (в случае, если имеется)