Приложение 15

Приложение 15
к приказу
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 18.03.2022 N 128

                                          В             Министерство

                                          здравоохранения

                                          Алтайского края

                                          от _______________________

                                                 (наименование

                                               юридического лица;

                                            фамилия, имя и отчество

                                           (в случае, если имеется)

                                                индивидуального

                                                предпринимателя,

                                               физического лица)

                                          __________________________

                                          (почтовый адрес заявителя)

                                          __________________________

                                           (адрес электронной почты)

                                          __________________________

                                         (контактный номер телефона)

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий

Прошу предоставить сведения о лицензии N ___________________________

от "___" ________, на осуществление ________________________________

___________________________________________________________________,

                 (указать лицензируемый вид деятельности)

выданной ___________________________________________________________

          (наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество

          (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

Вид и форма получения сведений из реестра лицензий

Указать нужное: ___ в виде выписки из реестра лицензий в форме электронного документа ___ в виде копии акта лицензирующего органа о принятом решении ___ в виде справки об отсутствии запрашиваемых сведений

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

     предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать

        от имени этого юридического лица или индивидуального

              предпринимателя; Ф.И.О. физического лица)

"___" _____ 20___ г.                           _____________________

                                                      подпись

                    МП (в случае, если имеется)